中研院最後一刻交報告認3缺失 最扯!沒戴N95、面罩就碰病毒鼠

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截圖 2021 12 20 下午2.22.16
截圖 2021 12 20 下午2.22.16

匯流新聞網記者陳鈞凱/台北報導

趕在10天期限最後,中研院P3實驗室內部調查報告昨深夜10點多終於送到指揮中心手裡。中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中今(20)日下午揭露,針對實驗室病毒究竟如何外洩?內部調查發現3大離譜疏失,工作人員在操作實驗動物時,竟未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩,且沒在生物安全櫃中進行,脫除防護裝備過程更是違反常規。

中研院是依指揮中心要求期限,趕在最後一刻壓線送件,報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項。

陳時中點出,其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現,確認具有以下三項感染暴露風險因子:

一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時,未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。

二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。

三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

陳時中進一步說,根據可能的感染暴露風險因子,中研院據此研判感染途徑可能有3種,即一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境;二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,接觸臉部口鼻等部位而感染;三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

陳時中強調,針對這份內部調查報告,指揮中心周四(23日)將交由專家進行審視跟討論,預計二周內提出外部專家小組調查結論及建議;另亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定,對中研院進行裁處,最高可處15萬元罰鍰,並限期令其改善,屆期未改善者,按次處罰之,並於生物安全疑慮解除前,要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。

在報告中,中研院也提出7大改善面向,包括:(1)新進人員教育訓練與操作指導;(2)實驗室SOP操作;(3)實驗操作過程監控;(4)個人防護裝備穿卸流程;(5)意外事故通報流程;(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控;(7)本次染疫事件成因的系統性問題等7大面向,進行制度面及執行面的回顧檢討,並說明若最終調查認定確有違反規定,將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會,確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心另指出,除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查,其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢,未發現重大缺失。

照片來源:CNEWS資料照/記者陳鈞凱攝

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