健保聲聲漲 如何用保險將錢花刀口防「醫不起」? 投保前必看4重點

出處/康健雜誌 文/劉北元 圖/pixabay
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2021年元旦起,基本工資將從新台幣2萬3800元漲至2萬4000元,很多領基本工資的人健保費將隨之調漲;此外,衛福部長陳時中11月底宣布明年健保漲價的方案。

健保開辦至今25年,費率已幾經調整,以健保財務來看,這一次調漲絕對不會是最後一次,雖然民眾實際增加的保費不多,但國人面臨的情況是,健保費只會增加不會少,但每家每戶花在健保以外的醫療費也年年創新高,新藥新技術新療法又不斷推陳出新,這些健保很多都不給付,民眾到底該怎麼辦,才不會「醫不起」?

用醫療險防範「醫不起」

健保開辦至今25年,這20幾年間,國人的醫療保健負擔如何了?

行政院主計處公布的2019年「家庭收支調查報告」指出,2019年平均每一個家庭平均消費支出是82萬9199元,其中最大的支出,就是醫療支出,金額高達13萬2719元, 換句話說,民眾每年花的錢,有超過六分之一,都拿去看醫生治病去了,就連天天的食衣住行娛樂,花的錢都沒有看病錢多。

再看另一項數字,台灣有全民健保,但據衛福部統計,2018年台灣每人經常性醫療保健支出為4萬7千元,是20年前的2.53倍。而這並不含健保費。

從這些數字看來,相當程度可以解讀成為:台灣數十年薪水漲得不多,國人其他開銷省吃儉用,收入卻被醫療保健費用吃掉。

有健保,為什麼經常性的醫療保健支出反而變成20年前的2.5倍?

(圖片來源 / pixabay)

除了長壽因素,拜醫藥科技進步之賜,更好的藥物、儀器及材料問世,是將醫療費用推向新高的主因,而許多費用是健保不給付的項目,這個時候,民眾只剩下兩條路走:一是接受健保給付的醫材、藥物和手術,二是用商業保險來補足缺口。

商業保險雖然可以彌補健保的不足,但因為保單設計是有當下的醫療時空環境限制,不會隨著科技進步而改變,投保多年後,就可能會在一些最新的醫療行為或方式上,發現保護傘不夠,或者出現爭議。

常見的醫療項目,在商業醫療保險中不一定有提供保障的情形,大致有下列4項:

1.門診手術:例如痔瘡門診手術。

2.新藥:例如治療癌症的標靶藥物。

3.材料:例如治療白內障的特殊功能性人工水晶體。

4.新手術:例如這幾年最夯的達文西機械手臂。

歷史常教會人們因應未來可能的風險,思考事先採取預防措施,趨吉避凶。保險也一樣,在面對科技的進步,許多舊醫療保單會出現盲區。但是,從這些盲區,我們可以找一個可行方案,妥適規劃未來5~10年的醫療保險。以下4件事,是避免因為時空改變,保單出現盲區,你該做的事:

1. 一次性的高額保險給付不能少

新科技帶來的新治療方式,代價往往是昂貴的,例如健保雖已給付部分標靶藥物,但是條件比較嚴苛。若想自費,費用是以百萬元為計算單位,不是一般人負擔得起,縱使有規劃實支實付的醫療保險,由於醫療保險理賠大前提是需要住院,若沒有住院必要性的化療,只是為申請醫療保險而住院,或者出院時攜帶口服標靶藥物,都很容易引起爭議。

因此,民眾可以視個人風險承受度,考慮規劃癌症險、重大傷病險、特定疾病險或重大疾病險,在罹病初期就得到一次性的高額給付保障,用於支應如標靶藥物、化療等高額健保自費項目。在額度部分,若以癌症標靶藥物為例,建議一次性給付金額以200萬~300萬元為規劃方向。

2. 雙實支實付保單,至少1張可副本理賠

除了一次性的高額給付,許多疾病都會出現反覆就醫住院治療的狀況,此時,醫療保險就是較能提供妥適保障的保險。

醫療保險區分為日額型與實支實付型兩種,哪一種必較好?許多人比較推薦後者,但這兩種保單其實各有所長,在住院時若自費的支出較高,實支實付可能比較有利;若沒有什麼自費支出項目,反而是日額型比較有利。目前有些保單兼具兩種給付方式,在選擇商品時值得留意。

風險意識比較高的人,也可以考慮投保2張,甚至於3張實支實付保單來提高保障額度。此時要留意,應該選擇可以使用醫療收據副本理賠的保單,才能真正發揮功能。因為醫療收據正本僅有1份,若每一張保單都要求正本理賠,將令人難以取捨。

3. 優先選擇門診手術為承保範圍及不受比例限制給付的保單

醫療險保單中對於手術,有些保單沒有嚴格定義,有些則採用比較狹義的定義,以「健保醫療費用支付標準」所列入的手術項目為限(第2部第2章第7節所規定的手術),這種狹義定義的醫療保險,針對沒有被列在健保醫療費用支付標準的手術,縱使是住院治療,保單也無法提供保障,門診手術就更不用提了。

健保署要將一項新手術列入支付標準中,需要相當長的時間考慮與討論,因此,把醫療險保障範圍與健保支付項目掛鉤的保單,是無法快速因應科技進步所帶來的醫療行為改變。

因此建議在投保時,不要選擇這種狹義手術定義的保單,同時優先選擇有將門診手術納入承保範圍的醫療保險。不過,必須提醒,有些保單雖然提供門診手術保障,但給付金額是與雜費合併計算,共用一個額度,因而產生排擠的現象,最好選擇分開計算的保單為宜。

此外,多數實支實付醫療險在手術費用保險金上有比例給付的規定。手術費用保險金的給付,是以「手術費用保險金最高理賠限額」乘上保單條款中所附的「手術名稱及費用表」中所載各項手術給付比率,才是最終的理賠金額。不過,有些保單的手術費用保險金不受手術比例限制,手術費用保險金在最高額度內,不用乘上手術比率,這類型保單可以列入考慮。

健保 健保調漲 醫療保險 實支實付
健保 健保調漲 醫療保險 實支實付

(圖片來源 / 陳德信)

4. 雜費項目給付宜採概括式規定

在實支實付醫療保險中俗稱的雜費,保單上的名稱叫做住院醫療費用保險金,有別於病房費用及手術費用保險金。一般來說,住院醫療的所有支出,不屬於病房及手術費用的支出,就可以考慮以此項目來申請理賠,前面提到的達文西手術就是一例。

因此,因應科技的進步所產生的新型態醫療行為,雜費項目是比較有彈性的,萬一手術保險金的理賠上產生疑義時,它還有機會充當救火隊。

不過,必須提醒的是,住院醫療保險金的定義,目前保單有兩種做法,一種是概括式,另一種則是列舉式。列舉式的規定容易產生掛一漏萬的情況,一旦收據列載的支付項目不符合保單所列舉的項目,就不在理賠範圍,讀者在投保時,宜注意這一部分,優先選擇概括式定義的保單。

保單雜費額度的規劃,參照文章開頭所提到,衛福部公布台灣地區每人的經常性醫療保健支出為約4萬7千元,建議投保額度應該不低於此項數據,至於多少是合理,應視每個人的風險承受與財力而異,要投保更高的額度或者雙實支實付保單都可以考慮。

每5年檢視保單內容讓保障與時俱進

醫療險的規劃必須考量健保制度的變動及醫療科技的進步,因此,建議民眾至少每5年請保險顧問幫忙檢視保單內容,是否能夠提供充足的醫療保障,這樣才能讓手中的保單與時俱進,提供最完善的保障。

(作者曾任律師、金管會保險局人壽保險商品審查委員,現任北宇管理顧問公司總經理)

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