Yahoo奇摩新聞 北市聯醫總院長黃勝堅：選擇善終，你至少可以救10條命
整理：天下編輯部 圖片來源：吳宙祺
台灣進入高齡社會，「善終」觀念愈來愈受到重視。台北市立聯合醫院總院長黃勝堅，長期推動安寧照護、病人善終觀念，更帶著醫療團隊走進社區，照顧台灣看不見的、最弱勢的一群人。
我今天要談的，是從死亡的議題來看生活品質。在快速老化的社會，大家想活得長、活得好，可是還是得面對問題：接踵而來的失能、依賴、死亡，活得長活得好的後面，好像還不夠圓滿，要加一個，死得有尊嚴。
今天的主題其實就是「五福臨門」，「長壽、富貴、康寧、好德、善終」。最難的就是善終。台灣善終絕對不是理所當然的，因為這是禁忌話題，如果你不啟動討論、不準備、不演練，不可能走得舒適尊嚴，因為侍奉你的，會是高強度的醫療，更不用談預防受苦的概念，預防自己受苦、預防你的親人、整個社會受苦。
增進「死亡識能」，提升老後生活品質
全世界都在追求以人為本。病人、照顧者、醫療團隊是一個生命共同體。在所謂同理、尊嚴、利他、慈悲的原則之下，經由良好溝通，我們希望同時能提升健康識能跟死亡識能，死亡識能（Death literacy）這個字大家可能不太熟。
我去年到加州做巡迴演講，第一場就有美國醫師問我什麼是死亡識能？
一個加拿大年輕女醫師，她說她來美國4年，從來沒有聽過這個詞。死亡識能是2013年從英國提出的想法，是指相對健康識能。我們對於死亡的看法，要經由互動，來提升生活品質、照護品質到死亡品質。簡單說，所有人以伙伴關係來創造更多信任，人與人互動之間，不管生老病死，希望提升社會正能量。
醫養合一，不讓病人、家屬都受苦
目前台灣老人照護狀況，我們有很好的健保、長照2.0，但醫養是分裂的、照護是片段的。因為我們健康識能不好，失能就提早；因為死亡識能不好，在長久失能狀態下，病人得接受高強度、無效醫療。病人、家屬都受苦。
很常有老先生、臥床7、8年，在加護病房插管、洗腎，甚至用到葉克膜，老太太在一旁愁眉苦臉，不知道怎麼辦。我都跟病人說，你自己不做決定，未來壓力就會落到親人身上。你自己做決定，選擇善終，就是大愛，因為你愛你自己，也愛你的親人。
為什麼說大愛？像我48歲就簽意願書，將來我生命末期不會進加護病房，那一張床讓出來，至少救一條命。如果像我，躺在加護病房至少躺個40、50天，每5天救一條命，只要不進去，就救了10條命。
理想的老人照護模式，是醫養合一的。希望經由提升醫療識能，讓老先生、老太太都是樂活銀髮族、延緩失能。一旦到生命末期時，用從生到死的關懷、全人照護概念，醫療團隊願意承膽與承諾，病人家屬與團隊願意互相信任。我們要提供一個舒適、尊嚴的照護。
深入社區，推動居家醫療
所以「由終而始、從心出發」。因為我們對死亡的了解，我們願意改變，願意去建造過去醫療體系沒有的東西。
以老人就醫為例，台灣2017年失能老人有74萬，2018年大概80萬，2025年可能到100多萬。台北市有很多沒有電梯的老舊公寓，這些老先生在2、3樓怎麼出來看病？出來看病很難，出來了大費周章，乾脆就不來看病，請家人代替拿藥，這是現在的常態。
我們有沒有可能，為了這些人的醫療平權來做一些改變？2016年健保署很快接受建議，實施居家醫療。醫療團隊願意走出百白色巨塔，內部抗拒遠大於外部需求。在金山分院推行時還算順利，因為地方小、團隊單純、社區和諧、長者樂天知命。台北是天龍國，做起來就很困難。
我們歷經很多困難，從一、兩個案例開始嘗試，至少現在已經知道都會區照護該如何推動。2016年到2018年，我們推動的量能大概15%，接下來還有85%要補起來。尤其做這件事得非常快，因為老化的速度太快了。
我們常到病人家裡，去跟阿公、阿嬤討論，他接受我們的想法，不想再到醫院去，希望能有家人的陪伴，我們也承諾。跟他說，「阿公你放心，從今天起，我們會照顧到你死為止，你死的時後我們會在你身邊，阿嬤我們會繼續照顧。」這個就是醫療團隊的承擔與承諾。
病主法尊重病人意志，善終有尊嚴
台灣對死亡的照護不錯，全世界第六名。支撐這樣的死亡品質，除了安寧緩和條例外，就是今年1月6日上路的「病人自主權利法」。很多人問說，有安寧緩和條例，為什麼還要病主法？最重要的是，範圍擴大，適用對象也不同。安寧緩和條例在生命末期只談維生醫療，病主法則尊重病人自主，還包括人工營養以及流體餵養，尊重病人選擇。
很多人講說，那萬一病人變成嚴重失智，你就要餓死它？其實這是我們的現況，很多失智老人，就是插鼻胃管、綁起來，親子關係不好。我們鼻胃管比例是日本的5到6倍，實際上我們照顧很多病人，從生到死，用細心手工餵食，可以一個管子都沒有。
我父親95歲時仙逝，93歲時他就簽意願書了，第一個，末期不到醫院去，今天開始不准在我身上插任何一根管子，我沒有放棄我的生命，請你們好好照顧我。結果我父親突然有一天，他就走了，這就叫做壽終正寢，是善終。
我母親告訴我，謝謝爸爸，死亡過程沒有痛苦，沒有帶給我任何痛苦。因為我母親知道，我父親在這兩年裡會慢慢不好。所以你可以選擇延長死亡過程，也可以選擇壽終正寢。
未來的照護就在社區裡
台灣有法律、學理、倫理來支持這件事情。我常常跟病人說，善終是你的責任，因為在你死了以後，要達成一個目標，那也是死亡的意義，就是要讓活著的人活得更好。老化沒有辦法用機構解決，未來的照護一定在社區裡面，醫院一定會愈來愈小。2025年在台灣、全世界，哪一個社區能提供最好的照護量能，就是一個進步的社區。
現在講的樂活銀髮族，我們當然希望老人愈健康愈好。失能怎麼辦？盡量往後延，時間盡量短一點。一旦失能，有機會壽終正寢，這是個人、整個社區都要努力的。對於生命末期的看法，走下坡、不可逆、一年內會死亡，這些情境下就應該要做不同生命的考量，不管你是醫療、照護團隊、親朋好友，大家要一起陪著病人走。
我常跟年輕醫師說，我們有責任做生命末期的導航，大部份的病人家屬都會迷航。最後我要講，我希望在死亡過程，因為你的選擇，我們可以彌補自己的生命裂痕、做生命的和解，經由大家努力，讓社會更好、更和諧。
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