多張實支實付醫療險 怎麼賠？

文●編輯部

醫療險（或稱健康險）是我國壽險公司最大宗的業務，雖然它的保費收入占率不高，但承保與理賠件數卻是不得了。以投保件數來看，在個人險部分已經高達八千多萬件，若加計團體險就超過一億一千萬件，以台灣人口數計算，平均每位國人擁有四．八張醫療險。

醫療險的使用頻率非常高，壽險公司一年光理賠醫療險的件數就超過一四○○萬件，件數雖多，但每件的理賠金額卻不高，平均每人僅約一萬元；也因此使得國人對醫療險的需求越來越殷切，往往一聽到健保可能哪個項目不給付，就趕忙要補強醫療險保障，這從去（一一二）年年底金管會一提出要檢討實支實付醫療險副本理賠制度後，市場上掀起一波搶購熱潮便可看出。

如今，實支實付醫療險正本理賠新制已於今年七月一日上路，到底什麼是正本理賠新制？新制對之前已投保的醫療險適用嗎？民眾未來在投保實支實付醫療險或申請理賠時，有哪些該留意的地方？電視節目【健康保險大家談】特別邀請金管會保險局副局長蔡火炎、《現代保險》雜誌發行人林麗銖與國泰人壽副總經理凃薏如來為觀眾解說分明。

實支實付醫療險詐保案件頻傳

北檢：副本理賠有檢討必要

首先，蔡火炎就我國實支實付醫療險過去的發展歷程做說明。他表示，早在民國五十一年就有保險公司推出實支實付醫療險，八十三年全民健保實施之後，財政部在八十六年九月訂定「住院醫療費用保險單示範條款」，特別針對就醫時需自行負擔以及不屬於健保給付的項目，提供病房費、手術費及醫療費用的實支實付醫療險，保戶在申請理賠時必須檢附醫療收據正本。

該制度推出之後，同時在要保書的聲明事項，保險公司也會詢問保戶是否已投保其他公司實支實付醫療險，如果保戶說明已投保而保險公司還願意承保，這時保險公司就必須依照契約履行給付責任；若保戶聲明沒有重複投保，將來若發生事故，保險公司就其他公司已給付部分就不會再給付，而是改用「日額」方式理賠。「到了九十五年之後，開始有業者表示要放棄正本理賠改全面採用副本方式，因此九十五年之後不少副本理賠的商品陸續上市，這跟損害填補原則就有一點背離，也導致很多客戶買了很多張醫療險然後用副本申請理賠，造成所獲得的理賠金額遠大於實際醫療費用的情況。」

蔡火炎接著表示，在一○七年時，一些疑似道德危險的案件發生，當時金管會也做了一些檢討，希望針對實支實付醫療險副本理賠做控管措施，於是在一○八年八月推出每人最多只能投保三張實支實付醫療險的規定。之後又發生台北某知名婦產科有理賠證明文件不實的道德危險問題，當時檢察官也呼籲副本理賠實支實付醫療險有檢討必要，此外，健保署也希望實支實付醫療險能夠回歸損害填補原則，避免醫療資源被濫用。「在這樣的背景之下，今年七月一日有關實支實付的醫療險就回歸到損害填補機制。」

保險不該淪為生病賺錢工具

健保署：回歸損害填補杜絕醫療浪費

「所謂實支實付醫療險，顧名思義就是保戶實際發生多少醫療費用，保險就補償多少，如果可以買好幾張而且副本都可以理賠的話，在損失一塊錢卻可從保險獲得三塊、五塊錢理賠的情況下，就很容易誘發道德危險，並讓有心人士能有可操作的空間。」林麗銖表示，從之前發生過的許多醫療險詐保案，就可看出這樣的問題，「立意良善的保險制度不該這樣被誤用，早就應該回歸損害補償的精神，現在才規定雖然有點晚了，但總是對的方向。」

從實支實付的精神來講，是不該有副本理賠的做法，但過去的確有不少消費者買了可以副本理賠的保單，而且不只一張，遇到目前的改變可能會覺得心慌或不知道未來會怎樣？「的確有不少民眾是因為聽到以後再也買不到副本理賠的醫療險，所以趕在改制前加保，但國泰人壽一直都只收正本，也就是一年期實支實付醫療險我們只保第一家，如果民眾投保時告知已經有保同業的醫療險，我們就不會再接受。」凃薏如接著表示，保戶買了國泰之後當然有可能再去買其他公司，這時候，未來若發生事故就可能會有理賠超過實際醫療費用的情況。

「假設保戶買了國泰與同業各一張十萬元限額的醫療險，在某次醫療當中花費是五萬元，這時候保戶從國泰已獲得足額的理賠，但因另一家接受副本，所以又可從另一家獲得五萬元，兩家合計理賠十萬元已經超過保戶五萬元的醫療支出。」凃薏如說，也因為這樣，慢慢的就有一些民眾發現好像可以從當中得利，在大家口耳相傳之下，副本理賠的醫療險就愈發熱賣，甚至連一些醫生也會因為病患有保險，而鼓勵採用自費的醫材、療法或藥物等。

「回歸損害填補原則的做法可讓民眾知道商品其實有各種分類的，實支實付醫療險就是損害填補，如果想要薪資補償應該是要用其他商品加強，而不是透過多張副本理賠醫療險來墊高保險額度。」

正本理賠新制不溯及既往

十月起：住院與傷害各有醫療限額

七月一日上路的規定，是否適用之前已投保的醫療險，對此蔡火炎表示，基於契約安定，新制通常都是不溯及既往。也就是說，只有七月一日之後「新」投保的醫療險才適用損害補償原則，必須用正本申請理賠，七月一日之前投保的醫療險，還是回到原契約的規定處理，若原本就能用副本理賠，縱使新制上路仍可繼續沿用原規定。至於續保的案件，若是保證續保且原本就採副本理賠的商品，就應依上述原則繼續下去；若是非保證續保的商品，續保之後能否繼續沿用副本理賠，「這可能就要回歸到各個保險公司的作業，這部分民眾可以向所投保的公司做進一步的瞭解。」蔡火炎說。

新制除了不溯及既往外，相關的配套措施也將在十月一日上路，蔡火炎表示，配套措施會將保單區分為「實支實付住院醫療險」與「實支實付傷害醫療險」兩個群組，而且這兩類保單會各自適用最高限額。此外，未來投保實支實付險，要保人還必須簽署「特別提醒事項聲明書」，確認已了解理賠符合損害填補原則，同一次醫療行為、同性質保單，理賠金不得超過實際負擔的醫療費用，但實支實付傷害醫療險與實支實付住院醫療險因分屬不同性質、限額可分開計算。

林麗銖則補充，像團體保險、旅平險或學生保險，因為原本就沒有要求要用正本申請，所以都不受新制的影響，仍然可用副本理賠。此外，這次的配套措施也列了四個豁免正本理賠的險種，包括海外留學生綜合險、汽機車險與住宅火險中可附加實支實付型的傷害醫療險和微型保單，也就是說，這四類保單排除在正本理賠新制適用的範圍。

更多、更詳盡的報導都在已出刊的429期《現代保險》雜誌