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失智老人進食困難 中醫能幫助改善嗎？
【華人健康網圖文／中醫師林舜穀提供】2017年知名小說家瓊瑤因為不願讓失智的丈夫插鼻胃管，而與三名子努發生衝突，甚至分別召開記者會互相攻擊，也讓失智患者進食困難的議題浮上檯面。
進食困難在失智症末期很常見，隨著神經功能退化日趨嚴重，連簡單的咀嚼與吞嚥食物也可能進行得很不順利，再加上專注力和記憶力的大幅退化，有時候病人會連「我正在吃飯」這件事都忘記了。
根據新英格蘭醫學雜誌的報導，進食困難跟肺炎、嚴重感染並列為末期失智症的主要死因，一旦進食困難成為常態，隨之而來的營養不良也會更加削弱患者的體力和活動能力，形成惡性循環。
中醫治療能不能夠延緩失智患者喪失進食能力問題，甚至避免以鼻胃管灌食？是這次報告的主題。很感謝台北市中醫師公會給予研究經費的支持，並讓我能在年度學術大會上發表研究成果。
這篇文章是3/18號國醫節當天報告的文字整理，希望能給照顧失智症的醫護人員與家屬作為參考。
研究方法
我們在研究中使用全民健康保險資料庫作長期追蹤，看看失智症患者接受中醫治療後，是否能夠降低無法進食而需要插鼻胃管的風險。研究總共納入了9438位失智症患者，其中有超過40%有接受中醫治療。所有接受中醫治療的病人同時也接受西醫神經內科的治療，中西醫結合已經變成台灣失智症治療的常態。
為了減少人群差異對於研究結果的影響，我們依照性別、年齡、投保金額、投保地區、慢性疾病史等因素，對兩組患者進行了傾向分數配對 (Propensity score matching)。並且對患者進行了最長到12年的追蹤，以了解長期的治療成效。
研究結果
研究結果顯示，接受中醫治療的患者在12年的追蹤結束時，約有23%需要長期使用鼻胃管，較沒有接受中醫治療的對照組(35%)來的低。
回歸分析顯示，有接受中藥治療的組別大約能降低42%的無法進食風險，如果再加上針灸可以進一步降低到57%。但是這個初步的研究還需要較正，特別是需要較正「不死的時間偏差」(Immortal time bias)，這是指患者在失智症確診到接受中醫治療前會有一段時間差，而被分到中醫治療組的患者，在這段時間是不會產生無法進食狀況的(不然他們就會被分到對照組去了)。
在校正種種可能的偏誤後，接受中藥治療可以降低約16%的風險，而加上針灸後大約可以降低33%。
我們進一步分析中醫師常開立給失智患者的100多種處方裡，有可能降低無法進食風險的處方，發現半夏厚朴湯與理中湯是最可能的候選人。還有參苓白朮散、香砂六君子湯與補中益氣湯。
半夏厚朴湯在日本的臨床研究中也被發現，可以提升吞嚥功能、降低吸入性肺炎發生率與維持進食量。
治療建議
針灸是臨床上常用來幫助提升進食能力的方法，因為中藥治療需要經過口服，對於已經進食困難的患者，實在是有點困難。除了失智症之外，對於中風後的吞嚥困難，針灸也已經在臨床試驗中發現有一定的療效。
失智患者飲食困難大約可以分成三個原因：嘴巴張不開、牙齒咬不下、忘記要吃飯三種。以下是會議中介紹的，我臨床常用的治療穴位與方法。
由於失智患者年紀偏大，肌肉力量多少都會開始下降。再加上神經退化導致控制不良，因此張口和咀嚼功能會變的越來越不好，利用針灸刺激相關肌肉，能夠協助維持進食能力。
當嘴巴用力閉合以咬斷或咀嚼食物，嚼肌 (Masseter)、顳肌 (Temporalis)和內翼肌 (Medial pterygoid) 會共同收縮將下頷骨往上抬，同時外翼肌 (Lateral Pterygoid) 的上頭會配合收縮，輔助引導下頷骨往後移。
因此要加強嘴巴的咬合能力，針對顳肌可以針灸率谷、和髎、上關等穴；嚼肌包覆住下頷骨的後外側表面，可以針灸顴髎、頰車、大迎等穴來加強。
當嘴巴張開時，下頷骨需要下壓並且下頷骨髁要往前移動，外翼肌的下頭會控制往前位移的動作，而舌骨上肌群 (包含二腹肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌) 則聯合產生下壓動作。
外翼肌藏在下頷骨內面，可以透過深刺下關穴來治療，舌骨上肌群則可以針灸廉泉穴。天容穴在胸鎖乳突肌止端前緣，二腹肌後腹下緣，可以針刺來強化二腹肌。
口輪匝肌負責將嘴唇緊縮閉合，是喝湯或飲料時很重要的肌肉，如果肌肉無力就容易從嘴角漏出來，使用吸管也會有困難。嘴角旁邊的地倉穴可以有效的刺激口輪匝肌，也可以讓患者常常練習做出「ㄛ」和「ㄨ」的聲音作練習。
分布在口腔和眼睛中先的一系列顏面表情肌可以幫助抬起嘴唇，並且將上唇與口角往外上方向拉開，淺刺巨髎、顴髎、迎香(針尖朝外)等穴，可以增加這些肌肉的力量。
對於專注力不佳，時常搞不清楚自己身在何處，因此吃飯不時停下來或根本忘記自己在吃飯的患者，臉上任督二脈的穴道，如印堂、人中、承漿可以振奮患者的精神，有醒腦開竅的效果。
本文出自中醫師林舜穀的部落格
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