Yahoo奇摩新聞 實支型住院醫療險爭議》保戶、業務員、醫院的共業 已到了需徹底改革的地步（上）
國內實支實付型住院醫療險，因為嚴重「先天不足」及「後天失調」，已經到了必須進行全盤改革的地步。（攝影／張瀞文）
8月25日，一則刊登在《聯合報》，標題為〈憂核刪醫院拒絕癌友以健保身分住院 恐斷治療生機〉的文章，內文提到一位病友目前接受自費治療，但收到來自醫院的訊息：「由於健保署近日盤查癌症病人兩天一夜以健保身份住院，開立自費癌症用藥的情形。經查個案的健保住院費用恐遭健保署核刪給付，並由醫師支付還款予健保署。即日起，自費用藥住院需以自費身份，無法使用健保」。這位病友向全癌連反映，他若改以自費身分住院，保險公司就不會理賠癌症用藥了。
新聞曝光後，包括健保署、癌團及醫師，都陸續發表了意見，認為商業保險「未能提供癌友新式醫療保障不合理」、等於是「要病人等死」。最後，壽險公會也發了新聞稿，並且提出四點澄清。
實支實付型住院醫療險引發的問題越來越大
壽險公會的這四點聲明，看在保險業者的眼裡，顯得「低調」且「薄弱」。相對於壽險公會聲明的低調，金管會隔了幾天的三點說明，則是直指爭議的核心之一，就是在於「保戶沒買到對的保單」。
事實上，這起癌友無法順利住院，並向保險公司申請理賠金的爭議，只不過是一直以來，國內商業保險「生存困境」的冰山一角。只不過是又再一次，突顯出國內實支實付型住院醫療險，因為嚴重的「先天不足」及「後天失調」，造成銷售這類保單的保險公司「虧損愈來愈多、經營愈來愈困難」，已經到了必須進行全盤改革的地步。
根據業者、精算師、保險系教授及學者等的看法，國內實支實付型住院醫療險之所以陷入嚴重虧損及經營困境，原因可以說是錯縱複雜，但是，主要歸納出以下幾大變數：
首先是民眾保險心態不正確、貪小便宜及仇富：民眾貪小便宜的心態，可以從這些癌友「只有買實支實付型住院醫療險，而沒有買可以給予相關癌症用藥給付的癌症險」的行為看出端倪。
爭議背後的真相：民眾沒有買到對的保單
那麼，為什麼保戶都沒「買對」保單，也就是真正能提供保障的癌症險？一位保經公司副總，就將部分原因歸在「民眾對於保險的心態不正確，又愛貪小便宜」。
舉例來說，30歲男性每年只要花數千元（7180）的保費，就可以換到一張「住院醫療費用保險金限額約20萬元」的實支實付型醫療險（此保單還有住院及門診手術理賠金限額、每日病房費用及日額保險金選擇權等）。
且更大的重點在於：假設保戶在同一年度「多次以健保身份住院（前提當然要符合「必要性住院」）」，保險公司都得對「每一次住院醫療費用限額20萬元」之內的收據「全數買單」。
但是，假設保戶改投保20年期、日額千元的傳統型定期癌症險。雖然年繳保費大約是1萬3000多元，但假設保戶不幸罹癌（重度），只有給付6萬元；癌症放療或化療保險金加上補助，每日也才不過1500元，遠遠不能支付任何動輒十幾萬元的標靶藥物。
假設保戶改投保20年期繳費（最高投保年齡55歲）的終身癌症險（保額同樣是200萬元，保險公司理賠後，保單契約就此終止），同一性別、年齡的年繳保費就高達3萬7600元（當然在罹癌後，保戶若有幸存活，還有最多5年日額120倍的「生存金」可以領，但這張保單同時卻有日額2000倍的給付總額上限—假設投保日額千元，最高理賠總額就是200萬元）。且保戶若在這20年間未罹癌，前面所繳保費也一樣是「全都拿不回來」。但好處是：保戶至少一次可以享有20年的保障。
如果保戶投保「一次給付型癌症險（保額200萬元，保險公司理賠後，保單契約就此終止）」，同一性別、年齡的一年期保單保費，雖然很便宜（當年只要1960元），但是必須每年續保（最高續保到85歲，且保費隨年齡增加而提高）。如果保戶此生都未罹癌，前面所繳保費「全都拿不回來」。且中間若保戶體況變差，也很有可能被保險公司「拒保」（無法繼續享有保障）。
一位資深的保險業務員直言，台灣保戶向來就不喜歡買「非還本（純保障）」型保單，因為他們認為「沒法回收金錢的保單，就是一種金錢上的浪費」。「雖然一年期定期醫療險，也同樣『不還本』，但至少每年住個院什麼的，還能夠請領保險金」，這位業務員說。
保戶「仇富」希望保險公司吃下不合理理賠
除了「投保心態不正確」、「貪小便宜」外，民眾的「仇富」心態，也讓國內實支實付型醫療險的問題更加嚴重。
一位副總就表示，許多民眾一直認為保險公司「都賺很大」，根本不應該調保費。但根據他所獲得的業界資料表示：「也許有的保險公司，真的是『賺很大』，但有些公司，卻真的是『賠很大』」。
這位副總無奈地指出，台灣民眾只要遇到保險公司調漲保費，都是非常仇視。不論是保戶或業務員，就會群起攻擊調漲保費一事。「以全民健保為例，大家都不希望健保倒閉，但，目前的社會氛圍，卻是保險公司『必須為這些不合理的理賠通通買單』，這不是很矛盾的心態嗎」，他說。
這位副總非常能體諒癌友無助的景況「非常可憐」，但是他也同時反問：「為什麼他們不是反求醫院、醫師或藥商，大幅調降藥價、讓他們得以續命，卻是要求商業保險無論如何都得『全額買單』」？
他也非常不滿地表示，當大家都想從保單中「拿錢」，但是，沒有人思考過：當健保都不認為「必須住院」時，為什麼保險公司必須為這些帳單「買單」？為什麼最後只能讓保險公司買單？因為當保單入不敷出、要漲價時，由於不能針對個別保戶調漲保費，只能「全體漲價」。
屆時，最倒霉的，不就是完全沒用或很少用保險理賠的保戶？當健保署公佈有少數人，濫用健保資源時，民眾總是群起憤慨，認為健保署應該公佈這些濫用資源的人，不能影響其他正常使用健保的人的權益，為何遇到商業保險，就必須「睜隻眼、閉隻眼」，不能因此而「拒保」？
這一切，正如一位保險業者，對於最近整起爭議的畫龍點睛結論—當民眾仇富、病友哭訴救自己一命、業務員要業績、監理機關擺爛、健保署做好人，最後的「王八」之名，就落到保險公司身上。「因為，國內多數都認為，管它保險公司有理、沒理，反正它是『財大氣粗』的財團，就該吃下所有虧損」，他說。
不肖保險業務員以「拿到最多理賠」為方針「指導」民眾
其次，業務員及醫院、醫師及藥商都是幫凶：在保險業，有不少業務員都心知肚明，一直以來，就有不少保戶接受保險業務員的「指導」，善用保單來替自己「賺錢」。
就以這次癌症住院爭議為例，據了解，罹癌保戶都是選擇在週五下午入住，但護理師只做簡單的抽血及驗尿等檢查；週六早上醫師下醫囑、進行化療；晚上，甚至有的保戶可以請假外出用餐；週日早上辦理出院。
一位保經公司副總指出，不但這三天兩夜的費用，都是健保給付，保戶還可以拿著住院的收據（包括昂貴的癌症化療藥物費用支出，有時會高達8、9萬元），向保險公司申請保險給付（保險支付項目為「住院醫療費用保險金」）。
他不滿地表示，一直以來就有不少保險業務員，正是用這樣「協助保戶住院，以便請領昂貴的癌症標靶藥物」的方式，來彰顯自己的「保險專業能力」。也有滿多業務員，都在教民眾（保戶）：如何買「正確保單」，以便能讓自己未來「理賠到最多」？「在這樣『專業性教導民眾申請理賠金』的行為下，保險公司怎麼可能不賠錢」，他說。
再以這次爭議的「必要性住院」為例，當保戶與保險公司間的爭議無法解決，最終，就只有交付法院解決。然而，也有不少業務員會協助保戶，以《保險法》第54條第二項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，以爭取在法院訴訟上的勝利。
對於這部分，國內保險法學者，也有不同的見解。一位經常爬梳法院相關保險理賠判決案件的保險經紀人，就以撰寫《保險法逐條釋義》的學者──江朝國為例指出，其在第二卷第296頁中，就特別強調「在作有利被保險人解釋前，還必須先考慮危險共同團體及對價平衡」才是。
只是這位保險經紀人也提到，以上的觀點，並不是所有保險法學者都認同。例如同樣教保險法的葉啟洲及張冠群教授，卻是持相反見解。因為他們認為一般民眾，只能從條款文義解讀，如果有疑義卻要先考慮對價平衡、危險共同團體，那對民眾過於不利。
所以，單單是「必要性住院」，各個法院的法官也都無法「統一見解」。最後，除非保險公司能夠證明，醫院醫師有違反醫療常規，或其他詐欺情事。否則，保險公司多半是「敗訴（判保險公司必須賠）」的機率較多。
然而，一位熟悉保險公司運作的學者就不忘強調，影響理賠最重要的兩大資料，一是保單條款，另一是「精算費率」。他表示，一般人（包括法官）都只看保單條款，但只有精算費率，才有當初「是否有將某種狀況納入承保」的重要證據。「如果大家都只在條款文字上打轉、完全偏向『有利於被保險人解釋』，根本無助於解決問題，也不可能討論出共識」，他說。
醫院、藥商幫保戶爭取理賠金
再談另一個影響實支實付型醫療險理賠大增的因子──醫院、醫師及藥商。根據一位向不同醫療院所申請保險理賠金的資深業務員的說法，在健保進行醫療改革之後，手術費用都統一由健保支付。所以，現在民眾若是進行自費手術，帳單裡金額最多的，通常不會是手術費（有些手術費幾乎是0），反而是醫材費用。
他表示，現在新式自費手術，價錢貴都貴在醫材，而不是手術本身。一般來說，手術的醫療險理賠，會先看所施行的手術，是否屬於健保所包括的項目？假設是健保給付的手術項目，就會由醫師，向健保署申請健保給付；但如果不是（例如婦科子宮肌瘤常做的海扶刀），就是由醫院向病人直接收費。
根據這位熟悉醫療險理賠的業務員的說法，這個時候，各醫療院所就會看病人所投保的保單內容，將總費用分拆到手術及耗材費中，以利病人能夠向保險公司全額申請到理賠金。
另一位資歷超過30年的保經公司主管表示，她說她曾在一家醫院親眼看到這樣的情形：醫院櫃台小姐拿出一疊各保險公司的保單條款，問一位準備生產的媽媽：買了哪幾家公司的健康險保單？她說她可以把所有的花費，依照不同保險公司的要求清楚區分，以便保戶向保險公司申請成功。
另一位業務員，也常接到客戶的電話，詢問自己所買的實支型醫療險「額度有多少」？因為客戶的醫師就直接問：「你有買哪幾家的保單？額度是多少？如果不了解，一定要問一下業務員，下次來跟我說，我幫你想辦法爭取保險理賠」！
醫院從健保賺不到錢，改從藥物及醫材「獲利」
也就是說，在「醫院也要獲利」的前提下，為了讓民眾「放心地採用自費醫療」，各醫院便發展出一套「將醫院收據裡的手術及雜費金額比例，依不同保險公司保單進行調整，以便方便保戶成功請領到保險金」的因應模式。最終的目的，就是藉由「協助保戶向保險公司理賠成功」，以便病患點頭答應選擇非健保，而是醫院可以獲利的自費項目。
一位業務員無奈地表示，正因為醫師及醫院從健保賺不到什麼錢，所以，只好從化療藥及醫材中「賺錢」！但是他也不滿地批評：「就算如此，醫師、醫院及藥商也不能利用商業保險，利用自己在醫學上的權威、專業，以及完全不透明的藥費及醫材成本，用軟、硬兼施的方式「恐嚇病患」採用自費，以填滿以上三者的（口袋）獲利」。
他不忘強調，就算病人選擇「自願住院」，保險公司怎麼可能不查就理賠？特別是病人第一、第二次住院，第三次卻選擇「自願住院」時，由於理賠金是來自於保費，而保費都是來自於所有保戶，保險公司不可能是慈善事業，輕易放過這樣的疑問而不查，就直接給付保險金？他認為把所有不理賠的責任，全都推到保險公司，是相當不合理的。
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