Yahoo奇摩新聞 實支實付醫療險爭議》壽險業擔心又掉入防疫保單陷阱 民眾昂貴醫療費用怎麼解？
實支實付醫療險已被國人視為是必備的通用型醫療險。（圖片來源／信傳媒編輯部）
近期癌症病友標靶治療理賠爭議，引起健保署、癌友、保險公司三方高度關注，保險市場的敏感神經再度被挑起，未來的實支實付醫療險該何去何從，格外引發關注。
實支實付醫療險爭議，健保署、癌友、保險公司三方各有立場
日前健保署曾盤查癌症病友非必要的短期住院，一度引發多家醫院不再為某些標靶治療提供健保住院，導致部分癌友無法獲得商保支持、陷入保險理賠困境，癌友憂心，高額藥費最後恐怕拿不到保險理賠，因此癌症病友團體高分貝呼籲，檢討具高度替代性的醫療行為，放寬理賠新的癌症治療和用藥。
就健保署的立場，過去癌症病友一定要住院才能治療，但如今很多標靶都是口服藥，不需要住院就能獲得治療，再加上醫療人力持續吃緊、全民健保也連年入不敷出，因此在住院資源有限之下，不應該是單純為了獲得保險理賠才安排住院，因此才會開始嚴查癌症短期住院；且認為應該「商保補位健保」。
但保險公司也有話要說，一名壽險業者提醒，健保才是社會保險，而商業保險則是每一張保單都具有其目的性、給付範圍以及對象，進而以此基準去精算發生率及費率，因此商業保險才會有住院日額險、住院實支實付險、手術險、長照險、重大疾病險、癌症險等許多不同險種。
業者認為，當保戶質疑為什麼現有的商業保險不能理賠的同時，也應該回頭檢視：「你買的是什麼商業保險？」，回到這次的引爆點，問題就在保戶買的是住院實支實付醫療險，因為條文已明確規定，住院時所衍生的雜費，都必須是以「住院」為前提。
白話文的意思是，當保戶買的是住院實支實付醫療險，卻想要享有癌症險的保障範圍時，顯然已經背離了保險原則。且業者指出，一直以來保險公司也都有針對新醫療環境的變化、新療法等等盡量推出符合的新型保單，這也是過去為什麼業者不斷建議消費者，應該要定期做保單健檢，定期檢視自身的保險需求。
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一旦擴大理賠，保險業者擔憂將步入防疫保單的後塵
儘管健保署已暫緩盤查，但問題只是暫時平息並未結束；壽險公會則對外表示，將找來大型壽險公司籌組專案小組，希望一同研議解方；且衛福部則有意與金管會展開協商，希望重新釐清社會保險與商業保險的互動。
但壽險業者直言，一旦擴大理賠，情況將會比防疫保單理賠風暴還來的更慘，最後連喊停的機會都沒有，且業者認為，就算途中想提高費率，保戶恐怕也接受不了，別忘了過去曾發生宏泰人壽「薰衣草保單」調漲事件作為前車之鑑，當時引發保戶、保經代通路高度反彈，甚至金管會還祭出「薰衣草條款」，要求業者調漲保費需遵守原則。
政大風險管理與保險學系教授張士傑也指出，畢竟保險公司前陣子才揮別防疫險的陰霾，大家都賠怕了，而且商業保險並不能「無限制」擴大給付，也沒有必須承擔社會保險的功能，而是補充社會保險的角色。
因此，當前的困境在於，健保署認為保險公司應該「商保補位健保」；癌友病患則希望現有保單可以支應新型治療理賠給付；但保險業者在商言商，就怕重演去年防疫保單理賠風暴。造成健保署、癌友病患、保險公司三方各自都有立場與考量。
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推動「商保補位健保」，保險專家建議：健保署提供資料協助精算
那麼當前的難題應該怎麼解？
淡江大學保險系副教授郝充仁認為，最大的困難是，現有已投保的保單究竟能不能提高保障範圍？他坦言，確實有點麻煩，只能「穿著衣服改衣服」，但他提出，或許可以仿照外溢保單中健檢型商品的設計理念，在不違反個資情況下，向健保署取得資料、針對體況維持不錯的客戶，提供增額的保障。
另外，實支實付醫療險因有3張上限、正負本理賠，郝充仁也認同，保單應該回歸損害填補原則，也就是假設保戶擁有兩張分別為限額10萬的實支實付險，若就醫花了20萬元，第一張實支實付險賠完，就換由第二張實支實付險支應，第一張就不賠。不過，這必須要保單重新設計才行。
張士傑則認為，就商業保險而言，就算要重新設計也要有充足的健保醫療資料參考作為輔助，否則保險公司又會淪為精算失準，最後主管機關也會有意見；因此他建議，健保署或許可以提供健保醫療資料，以利於保險公司精算，否則的話，政府想要推動商保補位健保的可能性恐怕會有難度。
「危機就是轉機」，郝充仁高度呼籲，保戶及保險公司都應該趁著這次機會，好好重新檢視制度問題、自身保單需求，儘快填補起充足的保障，才是上上之道。
高醫療費用時代來臨，實支實付險損失率節節高升
至於未來實支實付醫療險將何去何從？
一名壽險業者也指出，隨著醫療技術越來越進步，各式各樣先進的醫療方式隨之出現，也因此墊高了醫療費用，由於實支實付險保單幾乎都是多年前所設計的商品，因此這也讓保險公司須負擔的金額增加許多，造成實支實付險的損失率節節高升。
據了解，一般保險公司普遍可能會將實支實付險的預期損失率訂在65％左右，但近年來高昂的醫療費用也讓實支實付險損失率遠超出預期，這也是為什麼保險市場上會陸續出現實支實付險要停售或改版的消息；而重新推出的商品，納入成本考量後就會面臨保費調高。
壽險業者認為，未來的實支實付醫療險可能會有幾個方向需要討論，包括可能有保戶自負額設計的概念、或者是可能針對不同手術項目分得更細且設定理賠上限，甚至，是否要另外設計「非住院」的保單、或是祭出真正的損害填補原則。
但不管如何，後續恐怕還需要很大一段時間進行跨部會討論，才能凝聚多方共識。
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