【專文】循證醫學和想當然醫學

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在科學的領域裏,和化學、物理、天文學等相比,醫學是小老弟。運用科學方法,合乎科學原則的醫學,只有一百多年的歷史。十八世紀「法國臨床學校」設立之後,醫學才開始有客觀的計量和數學方法的利用。疾病是組織和器官的病變所引起的觀念也逐漸形成。十九世紀,德國的雅各.亨利(Jacob Henle,1809〜1855)和法國的路易.巴士德(Louis Pastuer,1822〜1895),推動細菌原理(Germ theory), 人類才開始了解傳染病是病菌引起,而不是吸入瘴氣(miasma)所致。1992年在加拿大McMaster大學的醫師提倡下,循證醫學(Evidence-Based medicine)的觀念,使科學化的醫學更上一層樓,很快被各界接受。現在保險公司對科學證據顯示無效的治療,往往會拒絕付費。

科學的醫學啓萌之前,醫學是建立在對疾病的觀察,以及基於這些觀察所延伸的推理,局限於對人體和疾病各方面的知識非常少,又缺乏研究疾病的經驗、方法和工具。既使是歷史上赫赫有名醫學大師,如希臘的希波克拉底(Hippocrates)和蓋倫(Galen), 他們缺乏實證,只靠推理推出來的理論和對應的治療,往往是錯的,有時候還錯得離譜。

希波克拉底的四種體液的醫學學說,主宰了西方主流醫學思想二千多年。他認為人由四種體液構成:血液、黑膽汁、黃膽汁和黏液。四種體液不平衡就會害病,治療的方法就是想辦法平衡四種體液。基於他這理論的療法,在西方流行了兩千多年,一直到十八世紀,放血療法就是其中之一。希臘人從觀察到很多炎症或熱病患者,臉部會因微血管擴張而潮紅,因而推理出這種病人是四種體液之一,血太多了,也自然想到要用放血來治療。歷史上不少名人,放血治療加速了他們的死亡。美國開國總統華盛頓因會厭軟骨發炎,他的醫師可能給他一天放了5〜9 pints(1 pint =473 cc)的血,他很快就死了。

有一種不整脈叫心室早期收縮(Ventricular Premature Contraction,VPC)。在上世紀六十年代末期,有研究發現有VPC的人比沒有的人,猝死(sudden death)的可能性增加。(榮總心臟科前輩,姜必寜院長,在美國留學時,曾發表過這方面的重要文獻。)而且有越多、越複雜的VPC,可能性更大。這些報告,造就了不少藥廠的商機,投入巨款研發治療VPC的藥。由於每天VPC的頻率變化很大,所以如果要有信心,一個藥能有效的控制心室早期収縮,需要證明用藥後VPC的數目比用藥前減少60〜70%以上。當時有些心臓科醫師,成立不整脈中心,很有耐性的篩檢各種不整脈的藥,設法找出最可以減少VPC數的藥。結果1991〜92年的一個研究結果,跌破了大家的眼鏡,有三種不整脈的藥,用於剛得過心肌梗塞的病人,雖然非常顯著的減少了病人的心室早期收縮的頻率,可是有吃不整脈藥物的人,死亡率比沒有吃的人高。大家都白忙了,追求一個沒有意義的目標。

另外還有一個例子,不只使人跌破眼鏡,而且使美國FDA(食物藥品管理局)改變批准糖尿病新藥上市的要求。糖尿病的人血糖高和他們的各種併發症很有關係,治療他們主要的途徑是降低血糖。這三、四十年有不少降血糖的新藥物上市。1999年有一個新藥叫Advantia。這個藥有増加因素林的敏感度,學理上看來是有不少優點。上市後也賣得很好。2007全球銷售金額達到25億美元的高峰。但是2009有個分析指出,這個藥可能會導致吃的人心肌梗塞和死亡率增加。2012年銷售額就跌到9.5百萬。歐洲幾個國家禁止販售。美國FDA從此以後,糖尿病的新藥在上市前都要證明沒有心血管方面的負面影響。

武漢肺炎開始流行不久,就有人提議,由於新冠病毒是經由ACE2的受體侵入人體細胞,而吃一類叫ACEI的高血壓藥物的病人,有可能這個受體的數目會增加,所以得了武漢肺炎的病人,如果有吃這種藥,可能病況會比較嚴重,所以要停藥。但是也有人用其他的理由,主張吃這個藥對抵抗新冠病毒,可能有幫助。後來研究的結果,至少不會有害,好像是有點幫助。

所以有越多心室早期收縮的病人,越容易猝死。但是我們不能因此而推理,吃藥降低心室早期收縮的頻率,就可減少猝死。高血糖比正常血糖不好,可是有些藥可以降血糖,却不見得有益健康。

這三個例子告訴我們,醫學的問題,不能光用推理,往往要實際去做試驗,才能找到答案。一來人體太複雜了,有關的機轉和因素還了解不全時,無從正確推理。而且生物體(人體也是生物體),是進化而來的,而不是用邏輯去構建的。好比把一間已經存在的房子,去拼拼湊湊改建為節能建築,是和從草圖做起,去蓋一間新的節能建築大不相同。有個有意思的故事。有位物理學家,改行做生物學家。他說當他是物理學家時,他很享受泡在浴缸裏,思考物理問題,但是當生物學家時就不行,他得要常爬出來,去查一些事實。

未經證實,而只依賴推理的醫學,我稱之為「想當然醫學」。想當然醫學常會出問題。醫學要進步,必須要循證。


一般而言,高血糖比正常血糖不好,可是有些藥可以降血糖,却不見得有益健康。示意圖/擷自 pixabay

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