【專欄】「流感」教我們面對新冠疫苗接種的未來

新冠疫苗被認為不僅在預防有症狀的感染方面非常有效，而且在預防無症狀感染和傳播方面也很有效，各國都把施打疫苗作為國境的「新護照」，世人也莫不期待疫苗能終結新冠。美國食品藥品監督管理局用於緊急使用授權的基本標準是基於：預防符合病例定義的實驗室確診臨床感染。對無症狀感染的影響令人意外，因為人們認為大多數呼吸道疾病疫苗（包括流感）都是「漏溢的」( leaky)——也就是說，它們允許一定程度的無症狀感染，並且能更好地預防有症狀的感染。

重新審視疫苗效能的時刻到了

關於隱性新冠感染的初步數據增強了人們的希望，即在一定程度的疫苗接種後，傳播將完全停止，但對我們許多人來說，這種希望似乎過於樂觀，現在看來更是如此；高度傳染性的 delta 變異體會導致接種疫苗的人無症狀感染，有時也會導致疾病（儘管通常很輕微），這可能是因為病毒生長潛力增加，以及病人免疫力下降，這也涉及降低 IgA 抗體水平。新冠delta 變體的傳播確實令人大失所望，需要重新審視之前的一些假設。這種重新考慮可能至少在一定程度上糾正了對高效 新冠疫苗可以實現的過於樂觀的看法。一些觀察家曾希望疫苗可以消除病毒的傳播，從而達到群體免疫的最終目標。如果我們對照另一種呼吸道病毒（流感）的眾所周知的感染模式，無論是在大流行中還是在大流行之外，我們都會更加關注這種病毒的未來。隨著新冠進一步適應全球傳播，這種經驗可以幫助我們重新設定預期並修改應對新冠的目標。

新研究 : 病毒不可能從人群中消除

密西根大學安娜堡分校公共衛生學院流行病學系(The Department of Epidemiology, School of Public Health, University of Michigan) 阿諾德·蒙托教授(Arnold S. Monto)在新英格蘭醫學期刊(NEJM)最新發表的<新冠疫苗接種的未來——流感的教訓>(The Future of SARS-CoV-2 Vaccination — Lessons from Influenza)，針對新冠的 mRNA 疫苗的臨床試驗和觀察性研究的早期結果指出，考慮到變種的數量、其不同的傳播性，以及對影響疫苗保護的抗原變化的持續關注，我相信現在應該清楚，這種病毒不可能從人群中消除，我們應該制定長期計劃來應對在完全控制無法支撐的浪湧之後執行它。大流行和季節性流感提供了最合適的模型來幫助制定未來的戰略。

新毒株加入了每年都會出現的其他季節性流感類型和亞型

研究指出，與新冠一樣，當一種新型大流行性流感毒株出現時，其傳播可能會壓垮醫療保健系統。感染浪潮在幾週內穿過一個城市，在幾個月內穿過一個國家，但幾乎沒有證據表明超級傳播事件會發生。此後，大流行病毒作為一種新的季節性毒株持續存在，並發生抗原變化——儘管可能不像我們在新冠上看到的那麼快。這種新毒株加入了每年都會出現的其他季節性流感類型和亞型。疫苗接種的目標是控制不可避免的爆發並降低中度至重度疾病和死亡率。預防輕度疾病雖然很重要，但並不那麼重要。

當病原體具有低傳播性時，通過群體免疫消除疾病的效果最好，並且需要沒有易感人群。從理論上講，消除新冠似乎是可能的，因為最初的 2002 年 SARS 病毒最終消失了。然而，這種病毒，甚至沒有最初的新冠菌株傳播。它發生在有限的區域，以局部傳播為特徵，包括超級傳播事件。這種模式在新冠的早期也出現過，稱為「過度傳播」(overdispersion)——例如，10% 的病例可能導致 80% 的傳播。這些動態解釋了為什麼在大流行初期，特定城市內的抗體流行率存在巨大差異，而全球傳播卻參差不齊。過度分散被認為是一種會消失的不穩定特徵，隨著傳播變得更加均勻和整體更高。隨著更新的變體接管，這種轉變似乎已經發生。

抗原漂移使WHO年度流感疫苗病毒提出新選擇

流感疫苗的重新接種已成為大多數人的年度事件，以應對免疫力下降和變異的出現，稱為「抗原漂移」，需要更新疫苗。即使沒有明顯的漂移，由於免疫力下降，建議再次接種。但抗原漂移是一個持續存在的問題，並在全球範圍內受到監測，根據世界衛生組織諮詢的建議，每年兩次在全球範圍內更新疫苗成分，在決定將哪些菌株包括在疫苗中時會考慮各種標準。對實驗室確診的有症狀感染的疫苗有效性從不高於 50% 至 60%，在某些年份甚至更低。因此，現在某些年齡組中多達 70% 的人接種流感疫苗的價值不在於消除爆發，而在於減少爆發和預防嚴重並發症。

疫苗持續再接種將是必要的

儘管新冠和流感之間可能存在相似之處，但也存在有意義的差異。最明顯的區別是新冠疫苗的功效，目前遠高於我們使用流感疫苗所能達到的效果。這種程度的功效是否會持續是許多開放性問題之一，只能隨著時間的推移而得到解答。然而，很明顯，持續再接種將是必要的，原因與流感再接種是必要的相同：抗原變異和免疫力減弱。季節性冠狀病毒再感染頻率的數據可能無關緊要，但它們表明，即使在自然感染之後，保護也相對短期。需要確定再接種頻率和後果。

讓我們希望流感疫苗的某些問題——例如在某些年份接種疫苗未能在以前接種過疫苗的人群中產生所需的保護作用——不會出現在新冠疫苗中。其他問題，例如疫苗所針對的變體，將需要解決。在選擇流感毒株方面成功的公私合作提供了處理此類問題的模式。新冠疫苗將在全球範圍內使用，未來疫苗中包含的一個或多個毒株將需要與製造商協商，在全球範圍內進行選擇。

大多數關於新冠後世界形態的預測都不準確

大多數關於新冠後世界形態的預測都不準確——這反映了知識的快速變化。但我們現在可以看到一幅圖景，從長遠來看，使用有效疫苗將繼續至關重要。儘管如此，隨著變異繼續出現，接種疫苗的人群中無症狀感染和輕度疾病的增加仍將是可能的。只要疫苗繼續在很大程度上有效預防嚴重疾病，住院人數和死亡人數在監測總體影響方面可能比病例數更重要。一小部分接種疫苗的人可能患上嚴重疾病，這確實強調了我們目前面臨的最大未滿足需求之一：繼續強調更好的治療方法和抗病毒藥物，需要根據觀察性研究確定未來加強疫苗劑量的時間和組成。我們目前關於非 mRNA 疫苗的數據很少，特別是基於蛋白質的疫苗，它們可能具有與 mRNA 疫苗不同的特徵，尤其是在免疫持續時間方面。

總體而言，情況將是多變的，但我們將需要繼續使用疫苗以避免嚴重後果，即使較輕的疾病仍以低頻率發生。我們需要學會忍受這些疾病，就像我們學會了忍受流感一樣。

作者指出，疫苗接種的目標是控制不可避免的爆發並降低中度至重度疾病和死亡率。示意圖／擷自公視新聞影片
作者作品集參見JOE書房

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