【微創手術不理賠1】微創手術是「處置」非手術 保險公司拒理賠

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達文西手臂能協助醫師進行更複雜、高精準度和高靈活度的手術,精準的切除、修復和縫合,並且盡可能保留重要的神經、血管和正常的器官。(翻攝畫面)
達文西手臂能協助醫師進行更複雜、高精準度和高靈活度的手術,精準的切除、修復和縫合,並且盡可能保留重要的神經、血管和正常的器官。(翻攝畫面)

多數人購買醫療保險,主要是希望能補充全民健保的不足,但許多消費者並不知道,近來日趨受歡迎的「微創手術」,全台灣所有保險公司卻在沒有告知消費者的情形之下拒賠,理由很瞎,業者大玩文字遊戲,認定微創手術不是「手術」,僅是「處置」,既然不是手術,當然就不用買單。

所謂「微創手術」(Minimally invasive surgery),是一種透過內視鏡及各種顯像技術,使外科醫師在無需對患者造成巨大傷口的情況下施行手術,因為手術傷口較小,術後疼痛減少、出血和感染機會也減少,因患者術後可以很快出院,恢復工作而廣受歡迎。

例如,目前全球最先進的機器人輔助微創手術系統「達文西手臂」,能協助醫師進行長時間更為複雜、需要高精準度的手術,機器手臂可以精密切除、修復和縫合,並且盡可能保留重要的神經、血管和正常的器官,將手術的風險降至最低,2017年全球各國家已經執行超過75萬例達文西機器手臂輔助微創手術。

然而,全民健保畢竟帶有社會福利色彩,只能提供人民最低醫療保障,因此,昂貴而非絕對必要的微創手術,健保給付項目非常有限,許多患者以為自己購買高額的醫療保險,理應得給付,沒想到申請理賠時,保險公司卻拒絕買單。

與保險公司多次交手的「保險達人」王惟指出,幾乎所有的醫療險、健康險定型化契約書,都沒有載明「微創手術」不給付,難怪消費者事後會有上當的感覺,說起來,業者拒賠的理由很瞎,因為保險公司認定,微創手術不是「手術」,而是「處置」。

王惟指出,微創手術發展歷史超過30年,當年健保局認為,同樣的手術,醫師仰賴機械、儀器,過程比動刀見血的傳統手術輕鬆,因此健保局核定給醫師的費用比較低,且為了做出區分,健保局的內規將外科手術分為兩種,一種是傳統「手術」,仰賴機器、不用動刀見血的微創手術,則被歸類為「處置」。

這其實只是健保局方便分類的「內規」,而醫界也普遍認為,微創手術,當然也是手術,僅是利用比較先進的機器,但全台灣各保險公司抓到這一點,大玩文字遊戲,死都不理賠。

王惟強調,99%的要保人,都以為他們購買這張保單,會給付微創手術,本來嘛!買醫療保險就是想要享受更好的醫療資源,甚至,醫界人士也多半不曉得保險公司不理賠微創手術,因此,理賠糾紛相當多。


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