【意外險理賠2】走步道踩空鼻塌血流 重建手術、鼻機能喪失理賠大不同

劉以親
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國旅大爆發,如果沒買旅平險,就只能仰賴意外險、壽險發揮作用。
國旅大爆發,如果沒買旅平險,就只能仰賴意外險、壽險發揮作用。

新冠肺炎影響海外旅行,卻造成國旅大爆發,如果不是報名團體行程,國人自行安排活動,普遍沒有投保旅遊平安險的觀念,保障只能靠意外險。

在眾多戶外活動中,國人從事登山、跑馬拉松、騎自行車最是普遍,但同樣是登山出意外、跑馬拉松猝死或騎車摔傷,卻有理賠與不賠的兩樣情。到底意外險賠不賠?

陳小姐日前在登山步道踩空,不慎臉部重擊著地,當場鼻塌血流,「醫生說鼻子要進行重建手術,嚇得我趕緊打電話問保險業務員怎麼辦?」保險達人劉鳳和表示,單純的意外險只保障死亡和殘廢失能,但很多商品會包裝意外醫療實支實付、意外醫療住院日額保險金一起銷售,甚至還有燒燙傷增額給付、食物中毒理賠,保費會隨範圍增廣而提高。

劉鳳和表示,陳小姐鼻子塌陷,如果永久喪失嗅覺,屬於9級失能,可獲賠20%保額,以投保100萬元保額的意外險為例,能獲賠20萬元,但如果鼻子沒缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害,則是11級失能,保險金是5%保額,也就是5萬元。

「可是如果機能正常,就不符合失能要件,那麼理賠金就得看醫療的必要性和保單保障範圍及額度。」劉鳳和舉例,鼻子必要的重建花了5萬元,但意外醫療額度只保3萬元,就只會理賠3萬元。要注意的是,醫療的理賠是把病治好,至於整型美觀不在理賠範圍內。

金融消費評議中心主委洪令家補充,外科整形手術不是意外險的除外責任,而住院醫療險雖然將它列為除外責任,但如果是為了重建基本功能的必要整型,保險公司仍需理賠。

此外,每年國內馬拉松賽事達數百場,跑者猝死事故時有所聞,過去也曾有家屬因為理賠金跟保險公司對簿公堂的實例,因為意外險不理賠被保險人因內在原因或疾病狀況所導致的事故,尤其當「意外」與「疾病」發生的時間很接近時,最容易產生爭議。

國泰人壽理賠部協理吳方興表示,這類猝死案例只能確定被保險人是「突然的死亡」,但究竟是本身疾病或外部原因造成?「解剖相驗」是釐清死亡原因的最佳方式,可以減少模糊爭議的可能,「但不是所有案件,檢察官都會採取解剖方式相驗死因,遇到這種情形,事故發生經過的查證,跟被保險人死亡前的體況或病史,也是判斷依據。」

至於騎自行車活動,不光假日騎蔚為休閒風潮,平日以Ubike通勤的民眾也很多。意外險有一項除外不賠規範,是當被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者,保險公司不賠。「意外險理賠的是,非由疾病引起的外來突發事故,只要沒有喝酒騎自行車,也不是競賽或表演,不涉及故意或犯罪行為,那麼意外險就會理賠。」公勝保經經理吳建志說。

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