掌鏡人

你曾見過手術室中，42吋、可移動的液晶螢幕嗎？

那螢幕架在附有滾輪，碩大、笨重的電子儀器上。儀器的前端連著一條拉長了的電線，電線的彼端是一具狹長、帶有孔洞的金屬管。金屬管的孔洞，時刻亮著難以直視的激光。而螢幕之上，則隨著金屬管的角度變換，映射著血肉色的動態影像。大網膜、圓韌帶、升結腸、總膽管......當管狀的鏡頭直挺入腹腔，只在教科書見過的肚腹構造，以我未曾想像過的視角，一幕一幕紛呈羅列，放映在凜冽肅殺的刀房，展演於甫揭序幕的手術台。

「掌鏡的時候，手要穩，天地要正。」L教授凝視螢幕，一手操持同樣狹長的腹腔鏡手術器械，從孔洞伸入螢幕視野，另一手則握住我那顫抖的、掌鏡的手，扶持、旋轉、固定，螢幕成像便隨教授手的擺位而上下浮跳。終於靜止時，錨定的解剖構造矗立在畫面中央，靜默、安好，那亦是我初次體嘗，在我手心之中、鏡頭之下，即是刀房內的一片天地。

那是台占去一整個早上的切肝手術，亦是我首次執起長長的腹腔鏡，擔任掌鏡人。我雖已持有醫師執照，但輪訓外科時，凡手術進入腹腔鏡操作環節，向來只有旁觀的分。掌鏡一職，慣由熟稔刀房器械與主治性情的資深住院醫師接掌。就怕若由不諳刀房習性者負責，操作稍有不順，便引爆刀房內，剛烈、火熱的外科性格。

「我花了多少年栽培你？你拿了醫院多少薪水？結果連個鏡頭都拿不好？信不信明天讓你捲舖蓋走路？」於是當L教授遞來鏡頭，我的第一反應是退縮，並且很直覺地想到實習時跟過的一台大腸癌手術，掌鏡者因手滑，當場被掌刀的外科主任罵得狗血淋頭。

可L教授見我掌鏡的手遲疑、生疏，僅是絮叨幾句。他三番兩次扶起我的手，鏡頭挪向正確的手術角度，復又揮舞鏡頭下的長柄，翻弄起網膜腸道，或喊出陌生的拉丁拼音，接過刷手護理遞來的長柄器械，或剪裁，或灼燒，或割裂，一舉一動皆是篤定。進軍，向著異變的肝癌細胞。

L教授始終是這樣一位，行事乾脆、俐落，甚且不苟言笑的人嗎？我想起前一天的術前訪視，病患是名穿著素樸的八旬老嫗，一見主刀的L教授便哭喪著臉，半感激半央求地硬是塞了個紅包給L。L教授亦極有默契地伸手接過，又一把將那沉默的阿堵物塞入白袍口袋，颯爽轉身，徒留病人涕淚縱橫，向著病房廊道的彼端張望，一台成功的腹腔手術，一段能逆轉的罹癌人生。

1

「我當住院醫師的時候，科技還不發達，手術只做開腹。那時候雖然已經有腹腔鏡的概念，但缺乏夠好的光源。視野太暗的刀是開不成的。」週五的早上，我與L教授倆坐在辦公室，喝著助理沖泡好的無糖美式。

L教授是醫院重金挖角的外科權威。不知是幸或不幸，在L教授就職的頭一個月，我被分派到他的醫療團隊，日日蒙受親炙，與他一同查房、手術。每個月底換科前，同事間總慣於打聽下個月跟到的主治醫師，是很「踢群」（teaching），還是很「電」。可身邊沒有任何同事跟L教授共事過，因而關於L的一切，僅有甚囂塵上的可怖流言。

「後來，光纖的技術突飛猛進，運用到醫療科技上，就變成腹腔鏡。於是傷口小、恢復快的腹腔鏡手術，在一、二十年前漸漸成為主流。」我聽他大談手術細節、細數外科歷史，一愣一愣地，想著自己的成長歲月，原來也是醫學蛻變的黃金年代。而親眼見證這段手術演化史的L教授，原來在我出生以前，就已經從醫了嗎？

「但是有光還不夠，腹腔鏡的出現意味著，外科醫師還需要有人持掌鏡頭，才能夠看清世界、拓展視野。」我驚異於執業三十餘年的手術大師，竟也有賴他人從旁協助的時候。而到職甫一年的我，對外科器械生澀如斯。但凡術式的異同、手術的視野、解剖的構面，陌生皆多於熟稔，惶惑更勝於篤定。這樣，真能勝任L教授的掌鏡人嗎？

不久，我點開電腦，開始簡報L教授指派的內容。BCLC staging、MELD score、Makuuchi’s criteria、fifty-fifty rule......報告主題，單單是一個肝細胞癌。而從精確診斷、術前評估，一路延續到術式選擇、術後照護，悉數盡是英文的流程圖，抑或早淡忘的對數函數。其間，L教授點頭頻仍，並不時指正簡報上頭，缺了那些資訊、漏報哪個細節。成為一名外科醫師之前，原來不光是眼明手快，還得記憶這些廣博，甚且不斷迭代、進化的國際指引嗎？

報告接近尾聲時，不知怎地，我想起幾日前耳聞的傳言「教授對住院醫師很嚴格。報告如果太隨便，會被罵到臭頭。」我訕訕地轉向教授，想像那將迎來的，會否是一記厲聲的、不留情面的棒喝，復又將頭埋進投影的光暈中，納悶著何苦要求後輩念書、報告，這些他早瞭若指掌的知識。

2

手術前一週，L教授與我與病人的兒女，在狹仄的會談室中，召開家庭會議，決定手術與否。

那是外科日常裡，少數走得極緩慢的一段時間。L教授擱下會議、手術，排出一整個下午，有條不紊地梳整起手術的利弊、開刀的風險。那是一床有著逾20公分肝臟腫瘤的病人，同時患有嚴重失智多年，自我表達能力盡失。長期臥床下，他的免疫力益發孱弱，偶然感染嚴重肺炎，入住加護病房。L教授先是向兒女再次細數病況，釐清疾病認知，攤平紙張，參照斷層影像的腫瘤形貌，未戰先捷似，預演一場行雲流水的肝切除術......

期間，他再三強調，開刀的雖是醫生，但手術與否，決定權永遠操之於病人、家屬。儘管多重共病纏身，預期壽命僅餘一年，術後死亡率亦高達五成，可只要家屬下定決心一搏，手術團隊必將銜命，全力以赴。

難道L教授的手術哲學，是一種服務的精神嗎？我曾多次耳聞，但凡風險過高的手術，幾無外科醫師願意接手。畢竟在醫糾頻仍、信任崩解的年代，執業稍有閃失，動輒登報見版。從醫的人，又有哪個不是想安安妥妥地，只開有把握的刀、治醫得好的病？於是消極、保守，避免醫院、法院兩頭跑的防衛性醫療，自是醫界主流。

「我常常懷疑，醫師是不是真的有權利拒絕治療？」走出會談室時，L教授望著前方，若有所思地自問。這讓我想起曾耳聞的，醫療究竟等不等於服務業的辯論。個別化的需求、以客為尊的理念，在醫療市場化的今日，多可見到病人對醫療院所品頭論足，對藥物選擇挑三揀四。

曾幾何時，就診、看病，已經形同在琳瑯滿目的貨架商品中，盡情消費、肆意選購。那L教授所要傳達的，會否是以客為大為尊、凡來者皆是客的，一種服務業者獨有的矜持？

「如果你沒有能力醫治病人，你不能拒絕他，應該要幫助他轉介，交到其他專家手上。因為每個你遇見的病人，都有權利得到救治。」我想著那數十年的行醫、手術，會不會是一日復一日，邏輯連貫、縝密的自我辯證？我看見L教授的答案當中，醫師之所以不可拒絕，非關消費，亦與服務無涉。替每個垂危的生命，開拓出所有可能的選擇，復又將選擇的權利，還諸於生命的主人。或許願將生命一肩擔起，卻從不過度干涉，便是醫療與服務業的無權選擇之間，最直覺，卻也最深刻的差異。

「下周在外科最後一天？那這台刀給你開喔。」L教授烙下這句話後，身影就消失在闔上的電梯的門隙間，徒留我在原地，怔怔忡忡，且勉強回憶上周跟刀的種種細瑣。

3

掌鏡的時候，螢幕視野極容易，就跟著臂膀的顫抖而起伏、晃動。我不自覺將整個軀體的注意力，俱傾注於上肢，並刻意繃緊了前臂的屈肌、伸肌肌群，好抑制住所有因緊張而生發的顫動。手術視野的變換，和鏡頭的操作上下顛倒。若欲燒灼、修剪組織，處置的部位在上，須將鏡頭下壓；在下，則將鏡頭上抬；視野若有模糊，就抽出鏡頭以溼紗布擦拭，重新置入腹腔時，須免誤觸腸道網膜。開始下一步驟時候，則任憑教授攙扶我手擺弄，待鎖定目標，復又繃起臂膀，生澀、僵硬地固定住鏡頭。

那已是上刀後的第六個鐘頭，流動、刷手、麻護，交班後紛紛由他人遞補，用完膳又重返崗位。可教授仍是全神凝聚地矗立著，眼神直盯畫面上的腫瘤，雙手持掌那笨重的鏡頭，上臂肌肉卻安然地枕靠在無菌布單上，那般大器、穩妥。

輪到我主刀了。那只是很短的一段過程，最多不過十分鐘吧，我接過器械，看準由教授率先裁去血管、韌帶，欲剜除的肝臟分葉，並將熱腹腔剪諾諾地伸向視野中央，直至殘餘的肝細胞完全夾入腹腔剪的鋒口之間。此時的螢幕視野，也極其自然地跟著腹腔剪的移動，改換方向，確保手術目標，永遠擺置在螢幕正中。

「下去！」教授吶喊。我花了幾秒才意會過來，遂奮力扣下腹腔剪的板機，斷絕與人體相連的腫瘤，亦裁去患者與癌共構的餘生和苦痛。

踏出刀房的時候，恰巧撞見準備趕赴院務會議，一身襯衫、西裝的L教授。他半開玩笑地問說，同學，對外科有興趣嗎？可以幫你留一個名額，不要跟別人說喔！那是我初次看見L教授的面容，勾起了一絲笑意。我猜想對一名外科醫師來說，一台手術的完成，是少數值得歡笑的時候；抑或那笑容的背後，是因著已有人足堪交託，未來病人的預後？

下班前，我回病房探視即將出院的病人。他傷口縫合完整，無紅腫、滲濕，或其他感染跡象。離開病房前向病人告別，斜眼竟瞥見那皺褶的紅包袋，封口以訂書針密封，置於病床頭，上頭還留了張紙條，寫著「好好康復，就是對醫師最好的餽贈。」

我細細咀嚼這個月的病例，手術的眉角、術前的評估，還有術後的照護，都整理成筆記，上傳雲端了。而唯一沒有整理，亦無需整理的，興許是掌鏡人手中，那透過光纖打亮的一片遼闊天地。在那些手術的細隙，我明白腹腔鏡底下的血管縱橫，是一生經驗的細密交織，網膜遍布，是一片醫學的燦爛美景；而讓一代、一代的年輕醫師能夠看清，進而識別那些腔室內裡的，正是一輩、一輩，不吝於分享、傳承的掌鏡人。

後來，我終究沒有選擇外科，卻銘記那個月的教誨，且隨著年歲徒增，竟也成了學弟妹們，習醫路上的掌鏡人。

幾個值班的夜裡，學弟妹撥響的鈴聲將我喚醒。我悠悠來到護理站，點開病歷，朝著螢幕筆劃，摹繪一片病程開展，契闊的醫學天地。看哪！是那樣的疾病，那樣的處方，所以見效，所以治癒。我望向螢幕的中央，雙手指向的地方，依稀能見到接過L教授的刀的瞬間，透過掌鏡人的雙手，所見著的腸胃角度、肝膽風景。而那片腔室內的景致，縱然歷經歲月的風化、代謝，浮現在眼前時，也依舊如初次執刀的那日，閃爍在鋒口之下，俱是如此明朗、如此清晰。