洗腎接錯管 台大醫院致歉：2人死因應無直接相關

台大醫院今天說明加護病房洗腎設備接錯管路事件，共6名病患受影響，其中2人在事發後2周以上死亡，2名重症病人持續照護中，另有2名病人已出院。台大醫院表示，事發後院方立即進行6名病人的血液及管路細菌培養，在監控1周後都未發現有細菌感染，因此院內參考相關資料認為目前證據顯示病人後續病況應與事件並無直接相關。

台大醫院5月25日、26日發生加護病房洗腎設備接錯管路事件，誤將自來水當成RO逆滲透水使用，共有6名患者受影響，其中2人事發後2週以上死亡，2人還在醫院持續照護，2人已出院。

台大醫院發言人王亭貴下午舉行記者會說明洗腎接錯管路事件前，先鞠躬向受影響的病人和家屬致歉。

王亭貴表示，此起病人安全異常事件是發生在5月25日，這名具有護理師證照與血液透析護理人員專業證照護理師是原先是洗腎室護理師，很少輪值加護病房，事發當時是第二次輪值。

該名護理師在5月25日白天到下午上班，當時就已將洗腎設備的水源管線接錯，有部分病人受影響，但因該名護理師結束工作自行收管，錯誤沒被發現；直到26日上白天班，又接錯病人洗腎設備水源，結果有病人跨班到小夜班才透析結束，錯誤才被小夜班的護理師發現，主動通報醫院啟動處理程序。

王亭貴表示，此事件共6名加護病房重症病人受到影響，院方立即進行6名病人的血液及管路細菌培養，在監控1周後都未發現有細菌感染，因此院內參考相關資料認為目前證據顯示病人後續病況應與事件並無直接相關。

台大醫院血液透析室主任林水龍表示，洗腎的RO水進入腎臟前還隔了一層透析膜，RO水還會經過過濾，可以接近100%把細菌、毒素過濾掉。雖發生護理師接錯管路，讓自來水進到透析機，但「實際上不是單純的自來水」，已經過濾器到人工腎臟，已經沒有毒素跟細菌在裡面。

林水龍也說，為此事件還查了台北市自來水質，「真的是非常非常好」，重金屬跟鉛含量都非常低，「接近RO水」。

外界質疑，專業的洗腎護理師還發生接錯管事件，疑跟過勞有關；台大護理部副主任林綉珠則表示，第一時間就了解該名護理人員的值班狀況，5月應上班22天，但該員5月上班僅12天，且5月份之前蠻多的休假。出事當天是上班第三天，並沒有連續上很多天或上很久的情形。

台大洗腎室護理師的平均臨床工作年資19年，林綉珠說，事後也一直想釐清資深人員為何發生這樣的錯誤，「所有錯誤可能是一連串的」，但她的家庭、情緒目前看起來都沒問題。

王亭貴則表示，關於資深人員犯錯原因，初步調查認為，這名護理師過去工作主要是在洗腎室裡，比較少到加護病房。加護病房在民國101年後陸續改建，但不是每個加護病房都有改過，案發的加護病房是半年前改成2條管路，該名護理師是第二次到此病房，第一次時剛好有其他同仁在旁邊，推測是對加護病房不熟悉。

王亭貴說，希望外界不要針對護理師，「不是一個人的錯，是台大的錯」。後續也會組團隊輔導護理師，且懲處不是現在最急迫的事情。

事發之後，台大醫院已做系統性檢討，在短時間內已將全院加護病房2種出水口接頭完成更換，設有防呆裝置，任何人都無法誤接，且也加強醫護人員訓練。

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