【洪存正專欄】以病人視角看待醫病關係：從和信醫院榮登醫療品質全國之冠說起

最近，台大公衛學院鄭守夏院長，發表了在衛福部的委託下，所進行的全國醫院「住院病人就醫經驗調查運作模式之先驅研究」的結果。顯示病人對全國所有醫院（包括醫學中心、區域醫院及地區醫院）醫療品質的報告（PRHQ)。研究指出，位於北投的和信治癌中心醫院的排名是全國之冠。這對於向來「以病人的福祉為依歸」的和信醫院而言，是一份最好的新年禮物。
以病人視角看待醫病關係
醫病關係中的問題越來越多。隨著整個醫療體系的日益增長，醫護人員和病人的角色越來越渺小，常常會覺得彼此之間愈加疏遠。人們總是覺得醫師很傲慢，而醫師也在反思醫療人性面的缺失，畢竟這才是醫師投身醫學的初衷。越來越多的病人質疑醫師的動機和醫療品質。
醫院及醫護人員該如何拉近與病人的關係？通過以下3種策略，關注病人自身的需求和憂慮，可幫助維持和改善醫病關係：

在臨床實踐中，臨床醫師應有序而系統地將每名病人視為一個獨特的個體。醫學院教的方法是從器官出發對系統進行回顧，但作為補充，還應從病人自身出發進行回顧，切實考慮每一位病人的偏好、價值觀和需求。
臨床醫師的目光不應局限於單名病人，而是應借助調查和其他工具，請所有病人報告其臨床體驗。這種回饋可以提供真實可靠的醫師個人實踐關鍵資訊，並可將其與地區性和全國性的病人體驗相比較。
臨床醫師和病人可以共用資訊，並一起制定治療計畫。電子病歷傳送速率快，相應的的安全病人門戶(即，讓病人與醫護人員進行即時交流的線上軟體)也越來越多，臨床醫師與病人之間的資訊互通手段也快速豐富起來。

病人真正關注的是具有臨床意義的問題
病人並不看重更漂亮的候診室、更好的醫院食物、微笑的辦公室工作人員或難不難停車。他們真正關注的是具有臨床意義的問題，而這些問題與一般所認為的臨床醫師的「形象」或辦公室或診所的「氛圍」無關。他們希望能夠信賴醫護人員的能力和效率，能有效地使用醫療保健系統，並保持尊嚴和受到尊重。他們希望能減輕疼痛和不適，擔心失能。他們想瞭解自己的疾病或治療對生活有何影響，害怕醫師沒有如實相告。他們擔心脫離臨床環境無法照顧自己。他們擔心自身的疾病將會影響家人、朋友和經濟狀況。他們擔心著未來。
研究定義了病人最為關注的醫療的七個方面：

尊重病人的價值觀、偏好和明確表達的需求
在臨床環境中協調治療並整合醫療服務
透明化醫病溝通：傳遞準確、及時且恰當的資訊，並告知疾病的長期影響
提高身體的舒適度
情緒支持，以及緩解恐懼和焦慮
家人和朋友的參與
醫療地點轉移時的平穩過渡和連續性

尊重病人的價值觀、偏好和明確表達的需求
尊重病人的價值觀、偏好和明確表達的需求 —— 瞭解並尊重病人的價值觀、偏好和明確表達的需求是開展一流臨床實踐的關鍵，可促進病人和臨床醫師的互動。
雖然疾病過程可從生理學角度描述，但病人和病人體驗只能從社會和文化現象角度描述。病人所處的文化環境(廣義)會影響其如何理解病人、如何應對以及溝通病人，以及病人對其生活的影響。即便病人和醫師有著相似的社會背景，他們各自對病人的理解也可能存在巨大的差異，而醫病之間的社會或文化差異越大，就越是如此。要制定恰當且有效的治療策略，就必須通過溝通理解，在醫護人員工作時所處的生物醫學文化與病人對病人的文化體驗之間找到平衡。
不同病人對積極參與自己的診療計畫有著不同意願。生病常常會使人們比平常更為消極被動。一些人會任由他人照護自己以及為其做決定；他們可能在與醫務人員互動時非常消極被動。此外，生物醫學世界已形成的制度慣例和技術往往要求病人被動接受和服從，他們嘗試自我堅持或控制就會造成干擾。但是更積極參與醫療過程的病人恢復得更好。
無論是否想知道與其疾病相關的各項統計資料或參與臨床決策，幾乎每位病人都想獲得真實、準確的資訊，包含臨床醫師認為其問題所在，醫師計畫做什麼，以及預期的結局如何。然而，醫護人員常常會錯誤地判斷病人想要知道什麼或做什麼。醫護人員需要重新審視其常規實踐和組織結構，以免病人產生不必要甚至有害的依賴性。
提高病人的參與積極性、醫病之間的相互信賴
由於擔心病人可能不會做出對病人自己最有利的選擇，醫護人員可能不願意告知病人所有的治療選擇、副作用或結局，或是不願意鼓勵病人參與決策。然而，在「最有利」這個問題上，知情而理性的病人可能會與醫護人員看法迥異。病人心目中可接受的風險、可容忍的副作用或不可避免的失能可能極為不同。共同制定決策可以幫助臨床醫師和病人一起明確選擇、效果、不確定性和價值。快速興起的OpenNotes[1]運動讓醫師邀請病人閱讀他們交流之後寫下的記錄，這有可能會提高病人的參與積極性、醫病之間的相互信賴，並得到更令人滿意的溝通結果。自2021年4月授權以來，聯邦法規允許病人隨時自由查看其電子病歷，包括實驗室檢查和其他檢查結果，除了少數例外，還可以查看病歷記錄，包括門診病情記錄以及住院病歷記錄[8]。
在臨床環境中協調治療與整合醫療服務 —— 病人及其家屬是醫療過程的目擊者。如果他們接受的治療協調一致，融入連貫的醫療系統中，並注重他們的個人需求和情況，他們就會覺得對方是有能力的好醫師。另一方面，如果治療不能協調一致或不成體系，無論一些外部品質指標有多好，都不會讓病人及其家屬產生信心或信任。醫護人員在實施醫療過程中面臨三項不同的協調任務：

在「臨床一線」協調醫療供需關係
跨專科和專業領域協調臨床醫療
協調臨床支援和輔助服務。

醫護優先處理的事項可能完全不同於病人的主觀需求
病人對於醫療保健系統的內部運作、勞動分工、工作定義或報告結構知之甚少。疾病可能使他們很難堅持尋找自己需要的東西，即使他們需要的説明是日常生活中最為平凡的方面。然而，醫護人員優先處理的事項可能完全不同於病人的主觀需求。醫護人員在工作中應隨時自問，病人能否隨時獲得幫助，以解決他們的主觀需求和問題？定期與病人接觸的工作人員是否有解決這些問題和滿足這些需求的知識、權威和明確責任？
臨床醫療涉及人員眾多，並且這些人員分屬不同部門，因此很難協調。病人經常覺得沒人負責，而實際上也的確沒人負責。病人可能只有自己處理複雜的資訊，甚至矛盾的資訊。臨床團隊的成員需要在團隊內部確認並向病人說明各級負責人和責任。醫師通常對臨床醫療負有最終責任，必須發揮中心協調作用，但更密切或更頻繁接觸病人的團隊成員可能更適合傳遞資訊。讓醫師參與改善臨床治療過程可能比根據外部規範或標準來考核他們的績效更有效。
溝通不僅獲得資訊，還包括了傳遞資訊、思想和感受
診斷檢測和治療操作經常使病人感到困惑，因為這些服務看起來通常主要用於支援臨床決策者，僅間接地服務於病人。在這個過程中，病人更迫切的需求和感覺可能會被忽略。他們經常不知道該期望什麼。臨床需要將病人的需要謹記在心，並重新審視這些服務。來自病人的回饋也有助於揭示可能被忽視的實際操作問題。當延誤、不適和其他痛苦的原因無法消除或避免時，讓病人清楚地知道預期將發生什麼可減輕對病人的負面影響。
病人與醫師之間的溝通 —— 在當前生活的這個時代，技術使民眾幾乎立刻就能獲得生活各個方面的海量資訊，而醫療服務方面也是如此。但溝通不僅僅只是獲得資訊，還包括了傳遞資訊、思想和感受，才能讓人們滿意地接受和理解資訊。開放、透明的溝通可以讓醫病雙方互相信任，這是醫療活動的重要部分。
緩解病人伴隨和放大疾病的恐懼和焦慮不安
據了解，調查病人對溝通的看法後發現，病人通常認為告知的資訊不夠多，雖然個人的需求因年齡、性別和其他社會經濟因素而存在顯著差異。在疾病過程中，病人對資訊的需求也會發生改變，並且會隨著病人感知到的健康狀態而改變。病人需要時間聽取、吸收和處理他們獲得的資訊。病人會接收許多不同管道的資訊，將其進行比較，並通過不斷摸索來確定誰提供的有關他們自身情況的資訊最可靠。
醫師也非常希望自己不僅可以幫助治癒疾病，還能緩解伴隨和放大疾病的恐懼和焦慮不安，醫護常常發現自己沒有時間兩者兼顧。社會、醫院甚至病人自己常常並不看重這一點。臨床醫師和病人都需要學習高效的溝通技巧，以克服一直以來的臨床醫師主動/病人被動這種預設交流模式。
共同決策在醫療決策中納入病人的價值觀和意願
一項研究發現，臨床醫師參加「正念」、溝通和自知強化教育項目後，以病人為中心的個人行為特徵有所增強。正念溝通項目包括了關於思想意識、感知偏差、管理衝突、預防倦怠、設置邊界、處理痛苦和臨終關懷的教學資料，還包括了冥想，描述個人醫療實踐經驗的敘述練習，以及探索複雜臨床情況處理方法的肯定式探尋練習。
共同決策 —— 在制定關於診療的決策時，大多數病人會考慮自己的目標和價值觀。研究也表明，醫病就醫療非技術層面進行交流可提高病人滿意度，並對健康結局有積極影響。然而，以醫師為權威、病人被動地順從醫療推薦的傳統模式仍佔據主導地位。
共同決策在醫療決策中納入病人的價值觀和意願，並將病人置於整個醫療的中心。在無法從技術層面上明確治療選擇孰優孰劣時，病人對於醫療中非技術方面的看法對醫療決策尤其有價值。
對2002-2014年間一項年度橫斷面調查(納入超過20,000例美國成人)的資料進行分析發現，病人在醫療決策制定中的參與度有所提高。病人稱共同決策的所有核心內容都有改善，包括共同參與決策制定、資訊共用、建立共識和達成一致的治療意見。
聆聽病人有關其體驗的一手報告
緩解不適 —— 病人十分期望醫務人員可以緩解其不適。病人醫療過程中必須不斷評估和管理疼痛。作為症狀，疼痛對於做出診斷或監測病人的病情進展至關重要。對疼痛的閾值、反應和溝通存在個體差異，因此很難客觀地評價病人的疼痛，也會增加疼痛管理難度。讓病人對疼痛進行分級，例如使用0-10分的疼痛量表或借助視覺類比評分量表，可以幫助他們報告疼痛。疼痛的評估和處理詳見其他專題。
雖然大多數人在正常情況下可以照顧好自己，但病人、醫療和醫院限制會造成身體依賴和不適。病人可能需要有人説明才能保持個人衛生、進食、移動或行走。如果無法滿足這些基本的人類需求，人們可能難以實現更高級的功能或互動。然而，臨床醫師往往不太重視這些基本的身體需求，將重點放在技術上更複雜或智力要求更高的功能。就此而言，聆聽病人有關其體驗的一手報告有必要也有指導價值。
病人會給自己及其家人帶來情緒和心理負擔
臨床物理環境也對病人的情緒和思維模式有微妙的影響。對臨床環境的不熟悉以及疾病的壓力和不確定性會影響病人的感知。現代醫學的臨床環境設施旨在適應技術、優化效率以及保持無菌環境，但通常並未考慮病人的感受。在極端情況下，病人面對的全是千篇一律的牆壁和堅硬閃亮的表面，因為它們易於維護。身處同一區域的病人和工作人員可以一起想辦法解決環境設計問題。
情感支持以及緩解恐懼和焦慮 —— 病人會給自己及其家人帶來情緒和心理負擔。認識並解決這些需求可減輕病人的痛苦，加快恢復。他們需要的是：他們所愛的人和醫師、護理師以及其他負責照顧他們的人誠摯的關心和照顧；有機會表達他們自己的信念、感受和恐懼，即使聽起來極端或不合理；得到準確、適當且有用的資訊；能感覺到自己仍然是社會群體的重要組成部分。
幫助解決病人的情緒和心理問題
制定適當策略以滿足這些需求時，需要留意應對壓力的個人風格差異，病人基礎的情緒狀態以及在疾病過程中不斷變化的需求。面對提問，大多數人都知道他們想要什麼、需要什麼，以及能夠處理哪些情況，但疾病的情緒危機可能會嚴重損害病人的適應能力。
臨床醫師可採取以下策略幫助解決病人的情緒和心理問題：消除或減輕醫院或辦公室環境中的壓力來源；對工作人員進行危機干預技巧培訓；編寫適合病人不同需求和應對風格的患教材料；為目標病人群體提供放鬆和壓力減輕項目；為病人介紹支援團體和自助團體，持續提供院外支援。前景似乎極不樂觀時，幽默、擁抱和開誠佈公都會有説明。醫護人員其實無需過於擔心自己的專業形象，因為這常常只會疏遠臨床醫師與病人間的距離。
病人會嚴重依賴朋友和家人
家人和朋友的參與 —— 家庭成員、親密朋友和「伴侶」對病人的病人體驗以及長期的健康和幸福所產生的影響可遠遠大於任何專業醫護人員。朋友和親戚會照顧病人，給予愛和鼓勵。他們可以幫著做飯、照顧孩子、購物、付帳單或承擔病人無法履行的無數日常生活責任。他們常常能說服病人就醫，然後帶領病人面對接待員、分診護理師、醫師、計費和保險辦公室以及醫療保健系統的其他障礙。他們是病人身邊的眼睛和耳朵，可以向醫師和護理師報告他們瞭解的資訊。他們會提醒病人服用藥物並遵循治療方案。通過身體力行，他們可從根本上改變影響病人遠期健康的習慣。
無法照顧自己的病人會嚴重依賴朋友和家人。家庭成員非常清楚自己支持病人的義務，有時候這種責任會讓他們處於和醫務人員對立的角色。在嚴重病人的危急時期，家庭成員最為看重的是能否及時、準確和可靠地獲得關於病人狀況、每日進展、臨床狀態變化和預後的資訊。他們最經常抱怨的是掌握的資訊不足以及與醫護人員溝通的問題。而醫師有時也害怕接待家庭成員，因為擔心他們的要求太過強人所難。
照顧生病的親屬可能需要學習許多新的技能
嚴重的病人對任何家庭來說都是不小的打擊。它會使人很難繼續正常地生活，更不用說向病人提供其所需的特別幫助和支持。除了照顧病人的物理需求，還有情感壓力，因為他們不知道病人能否恢復，何時恢復，如何才能恢復。家庭成員可能會擔心自己照顧不好病人，會犯錯，或無法獲得他們所需要的資源。
與長期失能的病人一起生活也會對家庭成員產生特殊需求，如果病人出院「更快且病情更重」，以及患慢性疾病多年，需求還會增加。病人的家人可能還沒有準備好承擔這一責任。照顧生病的親屬可能需要學習許多新的技能，還需要瞭解現有的服務和資源，如何協調這些服務，以及如何使用醫療保健系統。照料者的病痛是病人、家屬和醫師之間關係複雜的重要因素，這些病痛在很多情形下因伴隨COVID-19大流行的巨大壓力而突顯。
醫療地點轉移時的平穩過渡和連續性
習慣性認為家庭關係就是「近親」的臨床醫師必須擴展該概念，以包括實質與家庭關係相同的重要關係。對於家庭成員報告他們與醫院和醫護人員接觸時遇到的所有問題，在與病人無法律或生物學關係的「伴侶」中都會更為明顯。
醫療地點轉移時的平穩過渡和連續性 —— 沒有任何一名醫護人員能負責病人醫療的所有方面。醫院的責任在出院時往往就結束。初級保健臨床醫師可能沒有準備好協調病人的複雜家庭護理和心理社會需求。當病人從醫院過渡到社區或替代醫療機構時，常常缺乏醫療的連續性。病人常常抱怨醫療服務不成體系。病人及其家人經常不瞭解現有資源，或者無法獲得服務，因為他們難以使用如此複雜的系統。協調對於確保病人儘量在惡化前獲得所需的資訊和服務至關重要。
透明的溝通帶來的相互信任減少醫療失誤
離開醫師的辦公室或遠端接診之後也是極為關鍵的一刻，但很少受到重視。大多數接診過程短暫、緊張，病人甚至存在創傷，因此病人幾乎沒有記住醫囑或資訊。這可能是最不適合進行病人教育的時機，這一點與長久以來的實踐方法大相徑庭。
臨床醫師正試著在實際的門診接診或遠端接診之前和之後提供資訊和進行教育。書面材料、錄製會談記錄、就診後電話回訪、就診記錄副本、在病人面前口述，以及共用醫師的筆記(「open notes」)都對這一醫病互動關鍵節點有幫助。
衛生資訊技術也可以改善醫療的協調和連續性，並增強病人教育和醫病溝通。多項研究表明，讓病人查看電子病歷，包括醫師的記錄(「公開的記錄」)，以及與醫師進行電子郵件通信可以促進醫病溝通，並可能改善醫療品質。病人的安全性也可能提高，因為病人可能提前發現醫療錯誤從而避免不幸的後果。雖然一些醫師害怕訴訟增多，但沒有證據支持這種想法。實際上，透明的溝通帶來的相互信任可能減少醫療失誤發生時提起訴訟的可能性。研究進一步表明，病人喜歡通過互動網站獲得個體化的健康資訊和建議，並且沒有像臨床醫師通常認為的那樣擔心隱私問題。
「病人生命回顧」有助於為個體病人量身定制醫療
如何將這些醫療要素和每個病人的獨特視角整合到臨床的實踐中？一種技術是通過與傳統的回顧系統類似的結構來處理這些問題。在與病人的互動中加入「病人生命回顧」(Life Review)[2]可以鼓勵初級保健醫師系統性地解決醫療中的非技術問題。例如，在討論身體舒適度時，病人和臨床醫師應回顧舒適度方面的內容，就像一直以來臨床醫師在評估心血管系統時必定會詢問某些症狀一樣。然而，與由臨床醫師來協調和主導的常規系統回顧相反，這種回顧通常需要醫病對話，可促進責任共用，研究證明這種互動可改善臨床結局。
就像決策分析教導醫師要更理性嚴謹地管理生物醫學問題一樣，「病人生命回顧」有助於為個體病人量身定制醫療，並迫使醫護人員明確以前通常只暗示的內容。病人自己可以確認回顧內容。醫護人員其實自始至終都知道病人是有區別的。不過，醫護人員以為自己可以判斷他們的感受和想要什麼，但在系統回顧期間浮現的問題總是讓醫護人員(和病人)感到驚訝。病人真正想知道多少？病人想要決定什麼？病人寧願讓我來做決定嗎？病人擔心和害怕什麼？病人的功能表現如何？這些問題只有詢問了病人，才能找到答案。
這種明確的回顧鼓勵病人和臨床醫師重新審視和表達個人意願和價值觀，同時使病人能夠以結構化的方式積極參與自身的醫療。它迫使醫師重新審視自己的態度以及所提供或控制的各種選擇。當病人選擇針刺治療、按摩、意象引導、民間偏方或順勢療法時，如果與醫護人員的經驗或價值觀相衝突，如何應對？醫師可以鼓勵和邀請病人進行生命回顧，病人也可以介紹他們選擇的非傳統療法。反過來，醫護人員也可以瞭解病人如何理解和對待健康與疾病，在治療中避免偏見。
在生命回顧中花費的時間終究會讓病人受益
以病人為中心的方法對醫師有哪些影響？關於醫師時間價值的爭論就引出了一大障礙：病人生命回顧耗費時間。一般不建議在緊急醫療情境下進行詳細病人生命回顧；畢竟，在這種情形下醫護人員連常規系統回顧都省略了。然而，在建立或加強與病人的關係時，在生命回顧中花費的時間終究會讓病人受益。無需在單次就診中完成生命回顧。不過，可以有意識地在與病人的互動中穿插完成生命回顧。
隨著醫師和病人越來越多地在臨床上使用這種方法，病人生命回顧面臨的最大障礙可能會逐漸縮小：病人和醫師都有所保留。有沒有一種醫師和病人都聽得懂的語言？目前醫師的臨床語言和病人的主觀感覺語言常常不相通。但也可以看到人們正在努力消除這一隔閡。一個共同的系統框架可以讓醫病更加開誠佈公、相互理解。正如一位病人驚呼：「我不認為應該完全由病人提問。病人知道的東西太少，根本就提不出問題。我認為應該由醫護人員來引出問題，無論醫護人員是誰：‘你擔心什麼？你想知道什麼？’」
醫護人員對待個體病人的方式就千差萬別？
搜集病人的報告 —— 正如可以將這種方法用於個體病人，也可以使用明確報告搜集工具，收集病人對醫護的實踐的總體回饋。通過在實踐中抽樣，請病人報告附表所列各方面的內容，可生成相關資料，説明改善醫療品質。
在20世紀早期，Ernest Avery Codman[3]就提出了十分前衛的建議，醫護應當詢問病人其治療結局。Avedis Donabedian進一步提出，病人(醫護還將添加他們的朋友和家庭)在醫療品質評估中扮演特殊角色。例如，考慮一位病人記憶中自己在醫院的經歷：「在醫院時，我腦海中沒有太多想法。我真的沒有。所以我只是觀察，用心觀察，我發現醫護人員光是對待個體病人的方式就千差萬別」。
病人觀察著候診室中的一切。他們在病房一躺就是幾個小時，觀察著病房的運作方式。病人及其家人目睹成百上千次互動，並見證確立已久的「標準操作程式」。但很少有醫師收集有關臨床實踐的系統回饋。請病人一起不斷對上述治療相關內容進行回顧可瞭解病人需求是否得到解決以及如何改進治療。
醫師從病人的體驗和感受中學習的決心
已經有調查工具可方便病人向醫師提供臨床實踐回饋，其數量還在快速增長。越來越多的證據表明，無論是通過面對面或電話訪談，還是通過紙質或電腦化調查問卷，調查回饋的結果都真實可靠。重點病人人群也可提供很有說服力的第一手資料，可對這類病人進行錄影，編輯後可在不同場合下給臨床醫師播放。病人就醫時個別事件的經歷報告遠比個案資訊豐富，也肯定超越了病歷中常見的接診記錄。此外，獨立的報告可能比總體滿意度評估結果更有幫助，因為報告以具體的方式告訴醫護人員病人的實際經歷。醫師隨機抽取自己接診的200名病人進行年度調查，可顯示醫師從病人的體驗和感受中學習的決心。病人的報告是有用的篩查方法，可顯示醫師需要檢查和改善的醫療領域。
臨床實踐更積極地讓病人參與
展望未來 —— 隨著臨床實踐更積極地讓病人參與，並且將病人的回饋納入持續的品質評定，病人自身及其家庭成員和朋友都可創造性地提出問題解決方案。病人人數眾多且經驗和專長各不相同。他們也是主要利益相關者，並且許多人不僅渴望分享他們的經驗，還希望與醫護人員一起討論和解決問題。醫護人員可以召集重點病人群體，幫助檢查臨床實踐的各個方面，從辦公室工作流程到溝通方式。他們可以與醫護人員合作，幫助醫護做出選擇和確定優先事項。這會是一項極具有創造性的活動，也是拉近醫病關係的好方法！
依據病人的感受和建議進行改進可解決病人體驗中具有臨床意義的方面，促進病人參與其醫療，並有助於提高醫療服務品質。電子病歷和安全的病人門戶發揮的作用也越來越大，積極促進了病人參與。臨床實踐中，系統性考慮病人個體特徵與常規搜集病人的總體感受相結合，會帶來明顯的協同效果，可幫助拉近醫病關係，恢復和增強公眾的信任。該方法還可以提高醫療品質，並增加醫護人員的快樂。
促進病人參與醫療，有助於提高醫療服務品質

歸納了病人關注的七個醫療相關方面：尊重病人的價值觀、醫療協作、與醫護人員的交流、增強病人身體的舒適度、情感支持、家人和朋友的參與和醫療過渡管理。
使用類似於系統回顧的「病人生命回顧」可鼓勵初級保健醫師系統地解決非技術方面的醫療問題。
用多種調查工具中的一種搜集病人回饋，可以得到有價值的資訊。依據病人的感受和建議進行改進可解決病人體驗中具有臨床意義的方面，促進病人參與其醫療，並有助於評估和提高醫療服務品質。

[1] OpenNotes是一種醫療實踐模式，讓病人可以查看自己的醫療記錄、診斷和治療計畫。這種開放式的資訊分享有助於提升醫患溝通、增加病人對自身健康狀況的了解，並提高醫療透明度。OpenNotes最早在美國推行，現在已經在全球多個國家開展。這種模式被認為有助於加強醫病關係，提升醫療品質，並讓患者更積極參與自己的醫療決策。 [2] 過去的臨床經驗發現，為癌症末期病人拍攝「生命紀錄片」（life story documentary），能有效引導病人進行生命回顧（life review），進一步肯定其人生經驗與生命價值，有助於緩和病人情緒、協助病人完成心願、減輕家人的預期性哀傷，也使醫病關係更加融洽。本病例為南部某區域教學醫院緩和醫療病房一位胰臟癌末期病人，照護團隊透過「照片引談法」（photo-elicitation method），讓病人在家屬協助及照護團隊的友善引導下，訴說自己的生命故事，再將病人的老照片及所聽取的故事加以整理，輔以訪談過程中所拍下的影片或照片，為病人製作成生命紀錄片。生命故事的拍攝，讓病人不執著於身體層面的困擾，家屬也轉而關心病人心理與靈性的狀態，並於拍攝過程中，陪同病人一起回顧生命、肯定人生。記錄內容包括住院過程與深度訪談、出院後的圓夢之行、居家照顧到臨終陪伴，真實將緩和醫療五全照護的內容，與病人生死兩相安的結局成功記錄下來。 [3] 厄內斯特·艾弗里·科德曼（Ernest Avery Codman）是一位美國外科醫生，被譽為現代手術品質控制的先驅。他於19世紀末至20世紀初提出了許多對於醫療品質改進至關重要的觀點，包括患者追蹤、手術結果追蹤和醫療錯誤追蹤等。科德曼強調患者中心的醫療模式，並主張醫生應該對自己的手術結果負責。他的理念在當時並未受到廣泛重視，但後來逐漸被人們接受和應用。科德曼的貢獻對於提升醫療品質和安全意義重大。