漫談減重手術史：10世紀的你如果想減肥會被醫師縫嘴巴，那現代呢？

文：廖得凱（一般外科醫師）

從古至今，無論中外都有不同關於外表及身材的描述，虎背熊腰、柳腰花態等等，甚至環肥燕瘦的典故還形成一道成語。許多文獻中也有記載如何維持體態或是改善肥胖，像是《戰國策．楚策》寫說：「楚靈王好細腰，楚士約食，馮而後能立，式而後能起，食之可欲，忍而不入。」翻成白話就是，楚國的國王喜好纖細的腰身，楚國的人為了達成上意，於飲食上相當克制，克制到要扶著牆壁才能起身的程度。

由這點我們也知道一個訊息：節食大概是最早也是最直接控制身材的方法，若是以外力介入體重控制的話，我們先深呼吸三秒鐘，因為內容有點慘忍：10世紀的雷昂（Leon）國王桑喬一世（D. Sancho）因為身材太胖而被罷黜王位，胖到什麼程度？根據文獻紀錄，國王體重重達240公斤，他無法走路、無法騎馬，連掉在地上的寶劍都沒有辦法撿起。

為了挽回頹勢，國王尋求了Hasdai Ibn Shaprut的協助，在當時，Hasdai Ibn Shaprut是西班牙王國頗具名氣的猶太醫師，同時身兼科學家和外交官。醫師想了想，既然食物是從嘴巴進到身體消化，把嘴巴縫起來不就可以減少食物進入？

當然，為了基本的熱量需求，Hasdai Ibn Shaprut將國王嘴巴留了一個小洞，插入稻草吸管協助灌食，除了物理性地減少食物攝取，醫師還擬定了飲食計畫，並在食物中添加少許的鴉片來降低國王的食慾。最後，桑喬一世成功減重，順利奪回王位。附帶一提，灌食使用的稻草吸管，應該可說是最早有關環保吸管的記錄。

當然，想要有效控制體重維持身材，大家皆知道「多動少吃」的最高原則，但人們總希望有什麼魔法，能夠外表不留痕跡地達到瘦身目地。20世紀中葉，隨著腸胃道手術的進步，減重手術（bariatric surgery）開始有了眉目。拆開英文的字首、字根，名詞bariatric，「bar-」是重量的，「–iatr」是醫療，合起來就是肥胖醫學。然而畢竟手術本身仍有相當的風險，衡量利弊，絕大多數的手術患者因過重產生了嚴重併發症才建議開刀。

綜觀人類的消化道構造，從嘴巴咀嚼開始，通過食道，經過胃的消化，運送到小腸（分為十二指腸、近端的空腸、遠端的迴腸）、大腸吸收，最後由肛門排出，於是外科醫師開始設計如何有效地執行減重手術，最後總歸兩種方式：第一，縮短腸道，減少可吸收的腸段範圍；第二，降低胃的容積，迅速增加飽足感。

1954年，Kremen醫師和他的團隊，首開先例發表了空腸迴腸繞道手術（jejuno-ileal bypass）的案例，將比較近端的空腸直接縫到遠端的迴腸上面，如此一來，食物會繞過大部分的小腸直接進到大腸，減少熱量吸收的過程，達到減重的目的。但是減少食物吸收相對會造成營養的缺乏和水分的嚴重不足，甚至危及性命。

Henry Buchwald醫師注意到了這些嚴重的併發症，便做了些調整。既然不能完全喪失小腸的功能，那就從中段小腸接到大腸，試圖保留一半小腸的吸收功能，但結果仍不理想，病人往往抱怨嚴重腹瀉以及脫水。

許多事情的成功往往來自於意想不到的結果，減重手術也一樣，10年後，美國愛荷華州的Mason醫師治療胃潰瘍時為病人做了胃的次全切除術（sub-total gastrectomy），也就是將大部分的胃體切除，術後病人的體重明顯下降，而且沒有腹瀉和脫水等等之前腸繞道手術的併發症，於是部分胃切除成為了減重手術的模板。

陸陸續續，外科醫師將胃和小腸以不同形式做嫁接，像是Roux-en-Y重建 （Roux-en-Y gastric bypass surgery）或是膽胰分流術合併十二指腸轉位（biliopancreatic diversion with duodenal switch），我們不一定要理解手術如何進行，只需明白所有手術的目的，在減少吸收面積和維持營養之間做平衡。

當然，純粹的縮小胃容量的方法也不斷在嘗試，Wilkinson醫師利用將胃「折疊」的方法來減少胃的體積；另一方面，意外發現胃次全切除能夠有效減重的Mason醫師，在10年中不斷精進手術的他已經成為手術減重的權威，再次創造了束帶縮胃手術（vertical banded gastroplasty），顧名思義就是用束帶將胃綁起來，讓承載食物的空間變窄，達到快速的飽足感。這些成就，也讓Mason醫師後來獲得了減重手術之父的稱號。

1997年，可說是近代減重手術的里程碑，Gary Anthone醫師原本預計在一個13歲女孩身上做傳統的十二指腸轉位手術，但為了方便後續其他疾病的治療，Gary Anthone醫師先完成手術的第一部分，也就是袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy）。有別於切掉大部分的胃，袖狀胃切除僅需將袋子狀的胃體垂直切除留下袖子模樣的通道，這個手術相對容易許多，而且得到的減重效果與原本的十二指腸轉位手術相差無幾，於是成為至今減重手術的主流之一。

和過去皆是以傳統開腹手術為主相比，今日的袖狀胃切除手術大多以微創手術完成，傷口小、恢復快。甚至有醫師嘗試用胃鏡的方法做縮胃手術，器械從嘴巴進出，不留下任何肚子上的丁點傷口。

無論是限制型縮胃手術或是腸繞道手術，減重手術發展至今已相當成熟。除此之外，越來越多的文獻發現減重手術除了能夠有效控制體重之外，對於糖尿病以及其他代謝疾病的治療都有顯著效果，代謝性手術（metabolic surgery）一詞因應而生。

在文明病橫行的這個時代，無論是減重還是代謝疾病治療，手術需求肯定永不退流行，我們可以看看一項來自台灣醫學會的統計，2010年台灣接受減重手術的患者大約1000人，前年（2019）的數字可是超過3000人。

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