為何打錯疫苗？醫曝護理師驚人工作量

記者李鴻典／台北報導

新北恩主公醫院27日在鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時，疑因交接疏失，導致25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」，引發關注；對此，美女醫師吳欣岱今（29）天直言，「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因，改善。如果不改善，我們的經驗是通常都還會再發生」。

吳欣岱醫師在臉書發文表示，幾年前她擔任過醫院的病安主任，工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件。小至走廊上的畫會掉下來敲到人，大至非預期的死亡事件都會經過我。有些狀況是工作人員疏忽，但大多真的都是制度問題。

她寫道，舉例來說，如果一個病患給藥錯誤，可能是機率。但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上，那我們會去檢討是不是有藥物特別容易混淆？（超容易，幾乎大多數的藥物都是白色圓圓的）要不要改進別種外觀的同類藥物，或是藥劑部的擺放方式要隔開？

又或是，如果病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單，造成抽血結果差距很大，是不是目前護理和傳送流程的配合有疏漏？

「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因，改善。如果不改善，我們的經驗是通常都還會再發生」。

吳欣岱醫師直言，BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，其實像這種vial瓶包括AZ跟Moderna都很難抽。除非像是高端這樣一劑一支的劑型，但製造成本和運送成本都高上數倍。

況且大家有沒有想過，一個人的極限能夠做到多少工作量的事情？換個工作去思考，一個廚師一天能夠炒多少份青菜？一個司機能夠完全不停歇的載客嗎？一個工程師能日以繼夜的debug嗎（怎麼好像可以）？

吳欣岱醫師透露，之前去支援疫苗站的時候，護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支，抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了，真的很辛苦。

她強調，特別跟大家分享這個，不是要開脫這次的施打錯誤，只是提醒在不斷cost down的制度中，一個錯誤發生後，最容易的解法是找戰犯，但要改善流程及避免以後再發生，就要正視問題背後的原因。

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