為何打錯疫苗?醫曝護理師驚人工作量

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記者李鴻典/台北報導

新北恩主公醫院27日在鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時,疑因交接疏失,導致25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」,引發關注;對此,美女醫師吳欣岱今(29)天直言,「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因,改善。如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生」。

新北恩主公醫院27日在鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時,疑因交接疏失,導致25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」(圖/恩主公醫院提供)
新北恩主公醫院27日在鶯歌區永福宮接種站進行BNT疫苗接種作業時,疑因交接疏失,導致25人遭施打「未經稀釋的疫苗原液」(圖/恩主公醫院提供)

吳欣岱醫師在臉書發文表示,幾年前她擔任過醫院的病安主任,工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件。小至走廊上的畫會掉下來敲到人,大至非預期的死亡事件都會經過我。有些狀況是工作人員疏忽,但大多真的都是制度問題。

她寫道,舉例來說,如果一個病患給藥錯誤,可能是機率。但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上,那我們會去檢討是不是有藥物特別容易混淆?(超容易,幾乎大多數的藥物都是白色圓圓的)要不要改進別種外觀的同類藥物,或是藥劑部的擺放方式要隔開?

又或是,如果病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單,造成抽血結果差距很大,是不是目前護理和傳送流程的配合有疏漏?

「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因,改善。如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生」。

吳欣岱醫師直言,BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,其實像這種vial瓶包括AZ跟Moderna都很難抽。除非像是高端這樣一劑一支的劑型,但製造成本和運送成本都高上數倍。

吳欣岱醫師直言,「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因,改善。如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生」。(圖/翻攝自吳欣岱臉書)
吳欣岱醫師直言,「這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因,改善。如果不改善,我們的經驗是通常都還會再發生」。(圖/翻攝自吳欣岱臉書)

況且大家有沒有想過,一個人的極限能夠做到多少工作量的事情?換個工作去思考,一個廚師一天能夠炒多少份青菜?一個司機能夠完全不停歇的載客嗎?一個工程師能日以繼夜的debug嗎(怎麼好像可以)?

吳欣岱醫師透露,之前去支援疫苗站的時候,護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支,抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了,真的很辛苦。

她強調,特別跟大家分享這個,不是要開脫這次的施打錯誤,只是提醒在不斷cost down的制度中,一個錯誤發生後,最容易的解法是找戰犯,但要改善流程及避免以後再發生,就要正視問題背後的原因。

 

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