Yahoo奇摩新聞 「瑞士起司模型」的死神隱喻：面對未知風險，我們永遠不夠謙卑
文：Jason CW Wang（工業工程專業，現任竹科園區電子業外商資深專案經理。目前除專心致力於業界推廣最佳實務外，尚兼任經濟部工研院營運智慧分析能力鑑定委員，期能分享貢獻一己之力）
任誰都料想不到，一間擁有最新穎設備的3D電影院，緊鄰美輪美奐的休閒購物場所，卻是危機四伏，暗藏殺機。先是戲院施工一角，一個（群）平凡的裝修人員，例行的摘掉眼鏡、放下手邊裝修工作，有些許「下課十分鐘」的躁動。現場散置的手工具、以及輔材設施，似靜畫般瀰漫著放鬆的錯覺，空氣中卻又隱約透露出不安。
這時，「天時地利人和」卻用最諷刺的方式展現殘酷的巧合，連串疏失引發的骨牌效應，就在眾人驚呼的瞬間釀成巨禍：太陽光照射凸面眼鏡，聚燃隨意散落一旁的木屑堆、引爆沒有緊閉的易燃品，導致連鎖氣爆之後，最後造成可怕的公共安全夢靨——偌大的購物商場，緊隨劇院爆炸後樓榻，轉眼間成為慘絕人寰的煉獄，造成無數不忍卒睹的重大傷亡。
這是2009年的電影《絕命終結站4》（The Final Destination），以戲劇虛構方式呈現劇院爆炸的恐怖片段。如此蒙太奇手法呈現的一系列離奇巧合，讓許多觀眾都誤認這是電影在強調死神、與危機不可控的敘事主軸。然而，若事後諸葛地對照，許多真實重大危安事件的跡證，可能會令多數「捷思」的我們都不禁疑惑「為何比電影更離奇、概率相乘後極低的不幸會發生」。
這呼應了瑞士起司模型（Swiss Cheese Model）的分析重點：一個系統性風險的發生源起，可能牽連到不同時空脈絡下，那些難以觀察到、卻具幽微關係的複雜因子互動，終致將系統推向臨界點（tipping point）驅動的關鍵轉折。行為經濟學家們就提醒，「確信」線性因果關係的團隊，因為「看不見系統問題全貌」的這個盲點，而無空間方向感，因而更容易錯將不幸，歸咎於鬼神或巧合，更遑論徹底看見風險肇因。
台灣檢討重大社會事件時，常會犯下「忽略脈絡」的盲點
瑞士起司模型越來越受到各方（尤其是決策科學、社會科學、管理科學領域）重視的原因在於，它的確能夠將系統性的風險，用簡單的概念式圖說細說從頭，並讓公眾能夠一目瞭然：從問題起源到實際問題損失發生，隨時間推移，疊加不同層別的隱患源，從而釐清問責、細化分工，源頭解決系統性的問題。
可惜的是，此次北市KTV大火事件，多數團體在應用模型分析上，都犯了非常典型的「買櫝還珠謬誤」，因而扁平、窄化原本相當深度的分析理論工具。這是筆者在帶領失效模式分析（FMEA）工作坊時，自起的一個謬誤，用以形容理論學說遭到行為學習者誤用的模式，「只取學說的形（櫝），而忽略更為重要的體（珠），反而糟蹋違反了理論初衷（defeating its own purpose）的認知行為偏誤現象」，容筆者進一步於下闡述三點遺珠之憾。
第一：忽略目的脈絡
系統問題解決過程，「問責」是「為了達成目的之手段（a means to an end）」，並非「終極目的」。萬一解鈴人誤解「風險防範的終極目的」，反認為「只要找到執行層人為疏失，方能解決問題」，就會將問題框架在「誰才有責任？還是所有人都有責任？」的泥淖中打轉，錯失黃金應變時間。
問題範圍界定（Project Scoping）也是現代決策科學最重視的第一步，卻最容易受到危險又隱性的「確信者偏誤」（confirmation bias）干擾，以至於團隊問題解決在第一步就沒有方向感。無目的方向感的問責，會將系統鎖入兩種分工不良極端，｢責任分散效應｣（既然大家都有責任，那就一起怠惰吧）、或是「互相推諉」（先找出代罪羔羊承擔輿論壓力）。
相信大家還記憶猶新，經典日劇半澤直樹中，那段出自問責失效的主管名言：「最終責任在於現場」吧？
第二：忽略空間脈絡
每一片起司都有破口，在警告我們，處理未知的未知（unknown unknowns）問題時，須格外謙卑。切忌過度自信，淡化脈絡關係，「只有」依賴已長期僵化的SOP做膝反射反應。如此一來，不但將導致嚴重的確信者偏誤——自己看不見自己的致命盲點——更將自我強化說服團隊「確信」已經盡力。殊不知，空間上的破口不僅只隱喻著破窗理論會蔓延的現象，還會因為各個階層破洞過大，令咸認為線性因果的低風險事件，偏巧不巧，在空間重合的機率大增，導致不幸真實發生（正如開頭電影《絕命》的光束隱喻）。
筆者觀察到確信者偏誤嚴重的團隊，常在事故發生後，遺憾自責表示已經按照規則做好該做的，卻還是遇到如此「千年一遇」的不幸。起司模型提醒我們，只看「已經作為」，絕對不足以應付看不見的敵人與風險。充滿自信專家的團隊，更要使用嚴謹理則反證、檢視，還有什麼是「尚未作為」的破洞。
第三：忽略時間脈絡
細心的讀者應該都發現了，不論哪個詮釋版本的瑞士起司模型，都是依照光束的起點開始到結束，以時間軸依序演示問題雪球從醞釀到成熟、從階層大到小、從決策層到執行層、從系統認知到行為的過程（process）。這是筆者認為此模型越來越受到風險防範領域專家廣泛關注的主因，因為鮮少有模型能夠將「時間」造成的因果必然性、以及對「時間」的認知錯覺，以圖說呈現時空相對的脈絡中，風險自生成到實際引爆的過程。
因此，此模型對於因果難辨的風險問題，至關重要的警告是：問題生成上游的政策主導端，需同時兼具宏觀方向、以及見微知著，這兩種在大腦不同層面運行的特質，從源頭就防患未然。否則，雪球因時間推移、越滾越大（snowball effect），防禦層需要修補的隱患就更可怕、更難以預防，導致社會安全系統暴露在懸於一線的巨大風險中。
儘管系統安全人人有責，但光束若能從規劃層直達到執行端，即便有幸被防禦層擋下（例如現場消防隊），從現今源頭改善的品質思潮觀點來看，系統內也已經產生資源損失。而且越接近下游的風險防範措施，社會付出的代價也就越高。
無腦天真的言論，正在麻痺自由民主社會的感知
此次不幸事件，若以「乳酪理論」為基礎，強調「法令訂在哪裡，老百姓有遵守義務」，窄化瑞士起司模式的問責面向，可能是只知其一、不知其二的無心行為。但這樣的論理分析模式，對於民主國家，建立永續的社會防禦安全網，是極為不妥的心理置換，亦即「刻意淡化實證理論、模型的目的與時空脈絡」，將「成就一己之私」（或稱局部最佳化），擺在「解決問題根因的終極目的」之前。
這才是令我們真正憂心忡忡的現況，因為外來極權勢力，早爐火純青地將行為認知科技，運用在輿論戰中。當分化與偽裝已經變成過時的滲透手段時，台灣面對的是不成比例的極權輿論勢力，利用看似無腦、甚至天真的言論，企圖麻痺自由民主社會的感知。一旦不具特別政治光譜的多數人民，越來越厭倦似是而非、混淆視聽的言論，開始不願深思、怠惰思考（例如說出：「不看目的的話，其實大家手段跟結果都一樣，西瓜蘋果各有所好啦」之類的話），那麼真正尋求「最大公約數」的民主驅力就會漸漸熄滅。
瑞士起司模型告訴我們，要預防問題發生時間空間的光束破口，關鍵第一步就是要團隊全體識別、認同任務的目的宗旨，「問題從何而來、將從何而去」，這是科學與事實可以幫助我們歸納出合一的問題描述，幫助我們從源頭組織層，就時時保持方向感，以民主監督力量「防微杜漸」，阻絕「時間錯覺」形成的認知偏誤（例如極權勢力，最擅長「利用山寨的社會主義穩定效率，偷換成短期立即有效的經濟效益」，但卻刻意隱藏人權與思想自由將被犧牲的「問題真實全貌」）。
同時，在形成有效綿密的社會安全防禦層時，更透明、更團結的引導眾智參與監督改善過程，教導民眾明辨目前最隱形的輿論戰「前是後非、多變混淆」的真正不良意圖：亦即促發受眾傾向接受較不費力的思維，做出無作為（inaction）、不思考的決定，乃至於摒棄實證精神，最終成為反智溫床。「學而不思則罔」，無法從各種脈絡反推不良勢力意圖，就無法看清容許專制極權、滴水蝕穿民主碉堡發生的根因。這正是民主自由的優點、反被極權外來勢力利用，成為思維破口的一大不幸。面對詭譎多端的未知隱患，我們真切需要的是，永遠保持謙卑，才得以「看見」問題全貌、解決問題，永續發展民主社會。
後記
作者推動最佳實務學習多年，最擔心的就是，學習者的學習經驗，只停留在看得到的形（行為層次），而未能將這些知識內化（認知層次）、轉化成可以平移至不同領域解決問題的「真知」。為此，筆者亦想藉此投書誠心呼籲部分為政者，乃至於政黨、甚至組織、研究單位，在引用科學、社會、人文、管理等實證理論或最佳實務等專業知識時，都不應任意去掉目的與相關時空脈絡，從單一角度解讀成對自身有利的理論，而忽略了真正該聚焦的公眾福祉。
