癌友「門診治療」比照住院理賠，壽險公會：恐成防疫保單後再次亂象

健保署向金管會努力爭取住院實支實付「門診治療」納入理賠，保險局允諾轉達壽險公會，並要求公會評估可行性。壽險公會今日首度表態指出，一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶亦主張比照，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司之財務能力。

24 日包含「癌症希望基金會」等病友團體、立委、以及立法院厚生會等進行公聽會，討論「商業保險理賠爭議、協同健保政策」，壽險公會今（26 ）日以新聞稿發佈書面回應，詳細闡述三大面向。內容歸納如下：

• 首先，商業保險與健保在本質上有重大不同。

商業保險是客戶根據個人需求與預算自主選擇，保險公司必須自負盈虧。保戶的權益完全依照契約條款約定。但是健保是強制性社會保險，非營利性質，目的在於提供基本保障，並由國家財政支撐，性質迥異。

• 其次，保險商品設計已經與時俱進。

不同商品提供不同的保障功能，實支實付住院醫療險屬於基礎型商品，主要保障住院醫療支出。對於需要癌症保障的客戶，業者另外提供癌症專屬商品。

近年來，癌症商品也在不斷進步，除了早期的住院醫療類型，現在主要是一次或分期給付型，並結合新療法如標靶治療、基因檢測等，也有包含門診手術或達文西手術的給付。

• 最後，開放未住院癌症治療理賠將違反契約精神，影響既有保戶權益。

一旦開放門診治療可比照住院給付，將擴及所有醫療險保戶主張比照，恐造成又一次的亂象，影響保險公司財務及經營穩健性。此外，醫療保費也將大幅調漲，增加未罹病保戶負擔，有違公平原則。

而若要以批註條款開放理賠仍需考量許多因素，保險公司需要更多時間審慎評估。

以此，壽險公會說明商業保險與健保本質不同、商品設計演進、開放理賠恐影響既有保戶等三大面向，冀望外界能對此議題有更全面的瞭解。壽險公會也表示，感謝政府合作開放更多健保資料，有助業者研發更多創新商品，滿足大眾更多元化的需求。

核稿編輯：湯皓茹

《商益》主張「商業是最大的公益」，報導專注於讓讀者理解資本力量、商業本質以及財經語言。歡迎加入 Discord 社群，並免費註冊訂閱商益電子報。

延伸閱讀：

醫療險理賠納入「門診治療」：醫療資源浪費解方或加重保戶負擔？
癌友住院理賠爭議？金管會：已將健保署解套訴求轉達壽險公會研議可行性
為保險理賠硬住院？金管會：因應醫藥進步可協助壽險公司檢討法規