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【盧柏文醫師】早期胃癌有機會不切胃？！談內視鏡手術治療
什麼是消化道腫瘤 消化道是人體食物消化及排泄的通道，由攝入口至糞便排出的過程中，涉及多個解剖位置的器官。依據其位置，消化道可分為上消化道與下消化道。上消化道包括食道、胃部和十二指腸。下消化道則包括其他部分的小腸（包括空腸和迴腸）以及整段大腸。當位於食道至大腸範圍內的腫瘤形成時，即稱之為消化道腫瘤。
消化道由裡到外的組織大概可以分成四層，最靠近管腔內側的為黏膜層，由消化道上皮細胞組成，具有養分吸收與消化液分泌等功能。第二層為黏膜下層，此層含有豐富的血管與淋巴系統。第三層為肌肉層，負責消化道的收縮以幫助食物推進。最外層為漿膜層，為覆蓋在消化道器官外側的薄膜。
對於任何癌症，醫師和病人都希望能早期發現，才可以早期治療，能以最低程度的治療來達到最好的效果。其中的早期胃癌（early gatric cancer, EGC）是一種僅累及胃黏膜或黏膜下層的浸潤性癌，與淋巴結狀態無關。[1] 而早期結腸癌是指腫瘤侷限於結腸內且尚未擴散到附近淋巴結或遠處器官的結直腸癌階段。 根據美國癌症聯合委員會 (AJCC) 分期系統，它通常被歸類為 I 期或 II 期結腸癌。[2] 由於黏膜下層富含血管與淋巴，當癌細胞抵達此層時，即有可能會透過血液或淋巴而轉移到其他器官，因此是否有侵襲到黏膜下層是影響治療與預後的重要因素。
早期腫瘤診斷與治療 對於胃癌來說，診斷胃癌時需要進行上消化道內視鏡的檢查來發現異狀。內視鏡除了可以觀察病灶的型態之外，亦可以與超音波結合，以內視鏡超音波（EUS）檢查來判斷腫瘤侵襲的深度。[3]
胃癌的標準治療手段為手術切除腫瘤，切除的範圍則需由醫師依照腫瘤的大小與位置來進行判斷，可能需要以手術切除整個胃部器官，合併周圍淋巴結廓清。將胃部大範圍的切除雖然可以有效控制癌症，但術中還需進行腸胃道的重建，術後才得以漸進的恢復以口進食，對於較為年長或體力不佳的患者是一大考驗。除了傳統外科手術之外，對於早期發現的胃癌還有另一種選擇。若依照術前影像的判斷，認為腫瘤侵襲性不高，亦無淋巴轉移，則有機會保留胃部器官，以內視鏡手術來治療。
內視鏡手術治療 內視鏡治療可以分成內視鏡黏膜切除術 與 內視鏡黏膜下剝離術兩種。
內視鏡黏膜切除術（EMR）適用於1~2公分的腫瘤，和進行胃鏡檢查一樣，從口將器械伸入胃部，看到病灶後以金屬套環圈住病變的黏膜，通電以將病灶之黏膜層取下。治療時間約在1小時以內即可完成。
而內視鏡黏膜下剝離術（ESD）則是針對較大型的病灶，將器械從口腔深入胃部並在病灶周圍進行環狀切除，與前述內視鏡手術不同的是，切除深達黏膜下層，才可完整的取下病灶。內視鏡黏膜下剝離術需要2~4小時的治療時間。
切除後的病灶會請病理科醫師進行分析與化驗，要觀察腫瘤細胞的性質，判斷此胃部腫瘤是屬於胃腺癌、腸胃道基質瘤、亦或是淋巴癌等等；也需檢視內視鏡手術切除的效果，觀察檢體的周圍是否還存有腫瘤組織來判定是否有將腫瘤組織完整的切除。藉此決定後續的治療、追蹤等療程。
術後追蹤 手術後需要回診和醫師討論病理化驗的報告，若報告結果顯示內視鏡手術有將早期癌病灶完整切除乾淨，術後僅需定期追蹤檢查是否有腫瘤復發，不需要額外的治療來控制癌症。
併發症 然而，內視鏡手術雖然較傳統切胃手術有較少的併發症，但切除病灶時仍然有出血、穿孔等的風險，術中與術後皆有可能會導致併發症產生。因此病患須自行多留意身體是否有異狀，若出現以下常見的併發症狀，應回診、就醫治療。
出血是內視鏡手術後常見的併發症之一，不論是手術中切除病灶時流血，抑或是術後傷口癒合不良而滲血，皆是需要密切留意並盡早辨識的重要併發症。腸胃道出血常見的表現為出現嚴重的腹痛、解黑便或血便。若有大量出血的情況時，也可能會導致病患心跳加快、血壓下降、甚至進展為休克而危及性命。因此，若有以上情況發生時需盡快就醫，並告知醫師近期有接受過內視鏡切除手術，方能盡早治療預防嚴重的後果。接受內視鏡黏膜下剝離術（ESD）時由於需將病灶之黏膜下層一起切除，會較內視鏡黏膜切除術切到更深處，因此會有較高的腸胃道穿孔風險。除了操作手術的種類差異之外，腫瘤位置也會有所影響。若腫瘤位於內視鏡較困難處理的角度，或是該部分胃壁較薄，也都會提高穿孔的可能性。[4] 穿孔的併發症多發生在手術過程當中，因此醫師也能當下辨識並馬上進行修補。但若術後才發生穿孔，多會以嚴重上腹痛做為表現，若不及時治療可能會因為腹膜炎而導致嚴重感染，因此也須盡早就醫[5]。
病灶切除後傷口恢復時可能會引起消化道管徑變窄的併發症。管徑變窄通常會發生於食道的病灶切除術後，病人可能會覺得吞嚥困難、噁心想吐。若經檢查確認有食道狹窄的情形，可使用氣球支架擴張的方式來撐大狹窄部位，近年來也研發出在狹窄部貼上細胞組織貼片來預防再次狹窄。[6]
飲食建議 關於內視鏡手術後該如何飲食，會建議手術結束當天先禁食，避免傷口還沒完全癒合時遭受到食物的刺激。術後隔天可以開始試著吃些流質食物，若沒有不適的情況則可以依序改吃軟質食物、半固體食物，最終逐漸恢復正常飲食。
結語 台灣消化道的癌症占全國前十大癌症大宗這是一個令人擔憂的現象。消化道癌症是指發生在消化道器官中的惡性腫瘤，[7] 包括食道癌、胃癌、大腸癌等。根據台灣衛生福利部發布的統計數據，這些癌症在台灣的發病率和死亡率一直居高不下。為了提高人們對消化道癌症的認識，並倡導早期預防和檢測的重要性，儘早接受內視鏡檢查成為重要的主題。內視鏡檢查是一種低侵入性的檢測方法，可以直接觀察消化道內部結構，並及早發現異常變化。早期癌症在內視鏡檢查中通常呈現為細小的病變或不明顯的組織異常，這時進行切除手術的成功率往往更高，並能夠提供更好的治療效果。隨著內視鏡技術的日新月異，早期將癌症切除而且根治不再是夢想！
Reference
1.Chiarello, M.M., et al., Early gastric cancer: A challenge in Western countries. World J Gastroenterol, 2022. 28(7): p. 693-703.
2.society, a.c. Colorectal Cancer Stages.
3.Chen, H., et al., Value of EUS in determining infiltration depth of early carcinoma and associated precancerous lesions in the upper gastrointestinal tract. Endosc Ultrasound, 2022. 11(6): p. 503-510.
4.Inoue, T., et al., Delayed perforation: A hazardous complication of endoscopic resection for non-ampullary duodenal neoplasm. Digestive Endoscopy, 2014. 26(2): p. 220-227.
5.Kawashima, K., et al., Delayed perforation after endoscopic submucosal dissection for mucosal colon cancer: A conservatively treated case. Fukushima J Med Sci, 2018. 64(3): p. 157-162.
6.Yu, M., Y. Tan, and D. Liu, Strategies to prevent stricture after esophageal endoscopic submucosal dissection. Ann Transl Med, 2019. 7(12): p. 271.
