【短歌行】新冠是「健康權」的照妖鏡

美國又要大撒幣了。白宮經濟顧問Larry Kudlow 在7月26日接受CNN專訪時表示，下一回合的新冠紓困方案將續發給每一個國民1,200美元經濟刺激支票，並展延聯邦驅趕房客禁令。比起美國，台灣的「三倍券」算小兒科，只是個零頭。這樣不痛不癢的3,000元代券，還要花1000元「真錢」去換來不能繳水電費的「假錢」，注定起不了作用。但不要忘了，那2,000元只是你我看得到的；行政院的紓困3.0追加預算2千億，使政院特別預算達1.4兆，怎麼花這些錢，只有蔡政府知道。

新冠就像一個照妖鏡

新冠就像一個照妖鏡，在它的探照之下，存在於社會各角落、各族群的種種不公平，無不一一顯露。我們看到台灣的社會學者、大眾媒體，特別是政府部門可曾用心、用力、全面地研討新冠所揭露的社會不公平嗎？我們看到衛福部、醫療院所、公衛學者在各領域探究醫療資源分配的公平性議題嗎？
這些關係你我的重要議題，在美國已經引起強大的爭議，台灣還在做一些甚麼開放外國人來台醫治新冠的荒唐事兒，難怪全國醫師罵聲連連。
新冠大流行暴露了美國不平等的嚴重程度，世界衛生組織將其定義為「可避免，不公平或可補救的健康差異」。它還強調了結構性種族主義，即制度、作法、習俗和政策，它們以不同方式分配資源和機會，從而增加了種族群體之間的不平等。黑人，拉丁裔和土著人口的新冠死亡率是白人人口的兩倍以上。

新冠危機貫穿美國生活的權力、特權和不平等現象

認識到衛生不平等是結構性原因，則需要採取政策上的解決方案，我們可以從新冠衛生公平災難吸取了一些教訓，從中汲取經驗教訓，從而為推進衛生公平和改善大流行病應對措施制定切實可行的政策目標。
北卡羅來納大學教堂山醫學院流行病學系專家塞思·伯考維茨博士（Seth A. Berkowitz）在NEJM發表的〈新冠和健康公平---想得更大更遠〉（Covid-19 and Health Equity — Time to Think Big）指出，新冠大流行影響到每個人，雖然影響的層面各有不同。但在這場健康危機中，貫穿了美國生活的權利、特權和不平等現象。但無論如何，每個美國人都「平等地」可能受到新冠的攻擊，這一事實激發了集體行動、團結和普及主義的價值觀。毫無疑問地，一些人會認為有些建議太激進。但如果如果要認真對待「健康權」的平等，現在是時候該深思了。

糧食不足的患病率增加了兩倍

新冠大流行顯示，公共衛生應對措施不能與公共政策相分離。因此，對台灣來說，新冠不只是衛福部的事，既然紓困基金用在生活各個層面，當然所有的行政機能都要跟著動起來，並且要有整合統一的施政計畫，使之可長可久。人們無法一直處在社會疏離的生活，因為這意味著他們的基本生活需求得不到滿足。以美國為例，甚至在新冠之前，許多美國人就面臨著身心靈不滿足的窘境。美國現在四分之一的工人失業，他們喪失抵押品贖回權，有的移工還有被驅逐的威脅，可能達到創紀錄的高位。而糧食不足的患病率則增加了兩倍，導致人們不得不排隊數英里去取得食物。這些破壞性影響迫使最易受新冠侵害的人們必須承擔更大的健康風險來維持生計。此外，政府對基本需求的支持不足，對人們度過這場危機所需的變化不敏感，導致民眾的憤怒；反過來，這種憤怒又助長了過早取消這些措施的決定，真是關也不是；放也不是。防疫公共政策應使人們與社會保持距離，而不是刺激他們反抗。

有錢人的生活也比制度更公平時的狀況更糟

公共政策還必須使地方政府有能力應對新冠。在大流行期間，美國聯邦政府提供了超過2.3萬億美元來支持金融體系，但對州和地方政府的支持卻少得多。這些政府通常無法長期虧損維持赤字，連薪水都發不出來。但當收入下降時必須削減開支。此類削減可能會產生若干不利影響：縮減公共衛生工作，為滿足基本需求的國家計劃撥款不足，以及刺激公共部門的裁員以使經濟復甦停滯。
這些政策失靈對疾病好發的邊緣化社區造成了嚴重的影響。此外，在大流行中，任何增加疾病傳播機會的因素都會影響到每個人。即使是富裕階層，有錢人的生活也比制度更公平時的狀況更糟。

黑人，拉丁裔和土著美國人比白人新冠死亡率更高

除了顯示需要將公共衛生工作與更廣泛的公共政策相結合之外，新冠還再次證明了結構性種族主義和健康的社會決定因素的巨大作用。當暴露於同一病毒中時，黑人，拉丁裔和土著美國人比白人美國人病情更嚴重，死亡率更高。這些差異是由個人「出生，成長，生活，工作和年齡」所構成的。迫切需要在為邊緣化社區服務的醫院和診所進行更多投資。但是，僅憑臨床護理無法彌補弱勢族群一生累積的不利條件，也無法消除使健康不平等永久化的結構。
為了實現健康公平，必須超越衛生保健系統，並且要大膽思考。在一些關鍵方面的新社會政策可能會促進衛生公平和新冠應對措施。

不是要你去買iphone，而是要你去買活命的食物

首先，建立安全的糧食庫存至關重要。事非到緊急，大家無法體會糧食不足是健康公平的關鍵問題，其對種族和少數族裔群體、低收入者以及農村社區的影響尤其嚴重。美國的「補充營養援助計劃」（SNAP，請參閱How to Prepare SNAP Working Solution）是有效的，但也有其局限性：福利制度通常不足以保證健康飲食，而且緊急時許多收入高於臨界值的人都沒有糧食安全。在美國，多少收入才是基本收入現在仍是一個嚴肅的政策考慮因素，反對無條件使用現金付款的人認為可能會被濫用的情況很普遍。或者：也有人建議提供普遍的食品收入，該收入將為所有美國家庭提供每月的轉帳付款，其使用將僅限於符合要求的食品。政府發給每一個人1200美金，不是要你去買iphone，而是要你去買活命的食物。

沒東西吃的時候，談不上甚麼振興經濟，活命才是要緊。示意圖／Pixabay
非常時期的糧食供應及國民飲食營養至關重要

沒東西吃的時候，談不上甚麼振興經濟，活命才是要緊。以美國的財力及農業的富庶，他們都已經為新冠可能造成的糧食短缺未雨綢繆了；台灣連蔬菜種子都要進口，農委會主委陳吉仲還不知天高地厚地說：「現階段台灣已儲備了75萬噸的肥料、40萬公斤的蔬菜種子、40萬公斤的雜糧種子，足以撐到年底。稻米有90萬噸公糧在庫，接著會陸續收割120萬噸，足以讓台灣人吃21個月，黃小玉（黃豆即大豆、飼料玉米、小麥）在倉庫的、海上的、已下訂的共有3.5個月。」這些都是天下昇平時的估算，並沒有把病毒對食物的汙染風險考慮進去。小小一個泰勞染疫，公司就發通告叫人不要去桃園；萬一疫情嚴重，染疫地區的食物有誰敢吃？海外的糧食訂單，會不會因為國外疫情轉壞，而進不了台灣呢？或不准進口？
美國的計劃規定糧食必須反映營養推薦飲食的成本。該政策可以在聯邦立法中制定（例如，《農業法案》），並且通過保證足夠的健康飲食，可對公共健康產生重大影響。台灣農委會可曾對疫情非常時期的國民飲食營養做過評估來制定政策呢？一群沒有想像力的農官，哪做得出「前瞻」計畫呢？

失業保險制度使更多人有能力留在家中

其次，改革失業保險也是新冠提醒大家要做的。在美國，工作條件因種族而有很大差異，不穩定的就業，低工資和缺乏福利會破壞控制流行病的努力。在新冠之前，失業保險制度的收入替代水平一直在下降，並且不適應美國當前的勞動條件（例如，獨立承包商和「零工經濟」工人雖然有越來越多的勞動力，但沒有資格）。《冠狀病毒援助，救濟和經濟安全（CARES）法案》解決了許多此類問題。反觀台灣，我們的年輕人還活在22K，不敢生育小孩。產業外移，使台灣經濟命脈空洞化，其實只要大幅改革移工政策，使台灣成為移工天堂，就可以釋放出台灣年輕人的勞動力，作為管理移工的基本幹部，薪水自然就會提高。

需要支持投資社區發展的政策

最後，必須支持投資社區發展的政策。住房供應，教育和經濟機會方面的鄰里級差異是彌平貧富差距懸殊的主要驅動力。台灣的移工回到泰國，沒幾天就確診新冠，顯示台灣的社區疫情仍在危險而不可控的狀態，我們在社區的衛生安全上，除了因登革熱有來噴一噴藥水之外，你看過政府對社區建設多做了那些有計畫的投資嗎？
美國聯邦社區發展立法的兩個關鍵部分是《低收入住房稅收抵免》和《社區再投資法案》（CRA）。貨幣審計署和聯邦存款保險公司的規則制定也是影響CRA實施的重要工具。在美國住過的人都知道，你不只要有錢買或租房子，每個月要繳的大社區、小社區的管理費相當驚人。可見社區投資不只要靠政府，社區的住民也要一起共同建設。台灣的社區，以大樓為例，一些公共設施的汰舊換新，有很多住戶總會賴皮不出錢，如何能給自己一個安全的居住環境呢？美國的社區一般由社區發展公司來運作，在政府的補助下，由住房開發商和社區受益金融機構採取基於優勢的方法，通過擴大負擔得起的住房，減輕有毒的環境條件並增加當地的經濟機會來建立該社區的資產。這種發展不僅將幫助社區應對這一大流行，而且還將通過改善生活條件從長遠來看促進健康公平。

1.4兆有多少做為執政黨「大外宣」當煙火來放

即使如此，美國一些低收居民的社區，數十年的系統性投資不足加劇了衛生差距。台灣的社區衛生安全建造，誰來負責？沒有大量持續地資源投入就無法實現衛生設施的公平。如果我們不願進行必要的投資來糾正不公平現象，那麼我們就不可能重視健康公平。如果美國聯邦政府能夠在大流行期間拿出2.3萬億美元來支持金融體系，台灣的行政院追加的紓困3.0高達2000億元，總特別預算將達1.4兆，都怎麼花這些錢，有沒有花在刀口上、長遠規劃上？抑或只是做為執政黨「大外宣」當煙火來放，大家都應該睜亮眼睛。

專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。