【短歌行】立法院除了給錢，還該做些甚麼？

新冠病毒的傳播越來越失控的今天，在台灣，我們除了看到衛服部陳時中的團隊，每天舉行記者會，行禮如儀地向全國報告今天又有幾人確診，幾個境外移入的，幾個本土的之外，幾乎沒有看到政府在制度面上做了哪些改變；除了保證防護物資口罩防護衣一定供應充足之外，也沒看政府對全國醫療院所的服務上，有哪些緊急性、建設性的支持。

萬一疫情緊急時，我們的法律適用嗎？

最令人失望、匪夷所思的是立法院。這些淪為政府政策表決部隊的委員，好像除了給錢，全數通過特別條例修正案，還加碼特別預算新台幣1500億元，整體紓困規模達1兆500億之外，只有晾在那兒喝茶；竟然沒有立法委員，也沒有衛生高層，甚至也沒有聽到全國的醫療院所，針對現行的醫療法、健保給付制度、醫療院所的整合等制度及法律面上，提出應該如何因應、改變，才能確保在未來萬一疫情緊急時，不但保護如潮的病人，也保護我們的醫護人員，使醫院不會癱瘓。台灣只能飄飄然心領國際對我們口罩禮物的感謝，不能做點有遠見的事嗎？

美國的疫情雖然也越來越嚴重，但是他們的醫療體系怎麼說還是世界最先進的。即使如此，他們已經在反省，並且立即在政策面上進行緊急的改變，來應付這個突如其來的災難。台灣到現在還在自我感覺良好，行有餘力順便做做「疫情外交」。我們來看看，美國的醫學界是如何督促政府，做了哪些事。

醫療健保系統，仍停留在醫病面對面診治的模式

面對新冠病毒疫情，美國人開始意識到自己的在推動醫療體系的局限性。首先他們提出，此時，需要即時的醫療數位革命以應對這一危機。新英格蘭醫學期刊 (The New England Journal of Medicine ) 4月2日刊出芝加哥大學Sirina Keesara 教授發表的一篇<新冠病毒與醫療保健的醫療數位革命> (Covid-19 and Health Care’s Digital Revolution)。

Sirina Keesara 教授指出，實際上，新冠病毒傳播實況的掌握是數位技術革命帶來的。它與1918年的「西班牙流感」在一年的時間裡成為國際流行病最大的不同，在於新冠病毒在數週內傳播到了全球每個可居住的大陸。它超過了世界各國的衛生系統對可疑感染者進行測試、追踪和收容的能力。為了儘可能繼續維持社會正常的運作，無論市民營公司和高等教育機構一下子突然過渡到「遠端視頻會議」和其他數位解決方案，而醫療保健系統仍在很大程度上通過冒險地與病人面對面診治來解決這一危機。台灣的醫療健保系統，不也一樣仍停留在醫病面對面診治的模式嗎？萬一醫院癱瘓，醫護受到威脅攻擊，我們有「超前部署」的方案嗎？幸運的是，現在的世界與1918年的世界截然不同，我們擁有增強病人醫療保健系統的技術，現在是時候將這些工具付諸實踐了。台灣在「遠端醫療」系統的建立上，做了哪些準備呢？

顯然地，醫療保健不足以應對這種迅速出現的流行病。世界各國的醫療體系，包括美國醫療保健行業，仍然建立在傳統施行的病人與臨床醫生之間的親自互動的模式上。過去，臨床工作流程和經濟協助措施也一直以支持和加強面對面的護理模式，即使在危機期間仍然將病人聚集在急診室和候診區。這種護理結構有助於在病毒傳播到未感染的群眾之前尋求並評估病人。但仍然使脆弱人群（例如患有多種慢性疾病或免疫抑制的病人）面臨艱難的選擇，臨床醫生及護理人員就診期間，還是需要冒著被新冠病毒感染，暴露於醫源性風險上。

大瘟疫來臨，台灣的「個人資料保護法」不必修訂嗎？

Sirina Keesara 教授表示，隨著全國醫療保健系統必須為新冠病毒病例的激增做好準備，需要採取緊急行動，透過數位技術的力量來改變醫療保健的提供，並擴大醫療的系統是當務之急。他說，儘管一些數位技術（例如用於遠端醫療的數位技術）在美國已經存在了數十年，但由於嚴格的監管和薄弱的支持性支付結構，它們在市場中的普遍使用率很低。在2019年普華永道（Price Waterhouse Cooper）的一項調查中，美國醫療保健系統首席執行官中有38％指稱其總體戰略計劃中沒有數位內容。

研究調查指出，94％的受訪者指出了美國數據保護和隱私法規，例如《健康保險可移植性和責任法案》（HIPAA，1996年）以及根據《經濟和臨床健康信息技術法案》（HITECH）（2009年）對HIPAA規則和處罰的擴大）限制了實施數位策略的因素。台灣的「個人資料保護法」同樣也規定有關病歷、醫療、基因、性生活、健康檢查及犯罪前科之個人資料，不得蒐集、處理或利用。法規雖然也有「不在此限」的規定，但是在大瘟疫來臨時，難道都沒有應該修訂的部分嗎？

有了新冠病毒的緊急授權，國會取消了將遠端醫療服務限制在農村地區的規定，允許所有付費醫療保險受益人使用遠端醫療服務。為增強臨床醫生可用於支持這些訪問的技術基礎設施，衛生與公共服務部（HHS）的人權辦公室（OCR）宣布將使用其執法自由裁量權，並且不會對使用HIPAA施加罰款，以在此公共衛生緊急情況下提供遠端醫療服務。這些是重要的初步應對措施，但是危機要求採取更廣泛的策略來解決三個特定領域：新數位服務的收費報銷，擴大的監管救濟以及通過這些技術提供的臨床護理評估。

台灣的全民健保給付制度不應該也要全面修訂嗎？

台灣的全民健保給付制度，在疫情嚴重到非得全面實施「遠端醫療」之下，原來的給付制度不應該也要全面修訂嗎？Sirina Keesara 教授指出，美國衛生系統正在迅速嘗試採用的新遠端服務選項選單需要支付的結構。除了「視頻訪問」之外，這些服務還包括文本，電子郵件和手機應用程式，並且可以擴展到包括可穿戴設備和「聊天機器人」的使用。可以部署這些服務提供給新冠病毒病人和需要其他常規臨床服務的病人，進行同步支持。報銷可以圍繞基於時間的模型或固定的服務付費形式進行。例如，可以根據現有的軟體即服務模型來開發支持所需技術基礎架構的技術費用。任何相關的支付規則都應允許諸如語音銜接系統（Amazon Alexa，Google Voice，Apple Siri）之類的新興數位技術或諸如智能手錶，氧氣監測器或溫度計之類的移動傳感器的創新應用。

很明顯地，現代社會需要第二套服務來擴大我們護理急症病人的能力。對於感染病人的在家醫院模型已經得到了很好的描述，並且已經提出了針對這些模型的支付方法，但是從未被廣泛採用。對於新診斷為新冠感染的原本穩定的病人以及住院的早期出院病人，家庭醫院護理將是重要的選擇。

在家庭隔離人員的監督也必須全面數位化

另一個新的服務類別是對家庭隔離中的人員進行監督。內科醫生和衛生系統可能需要每天跟踪大量病人。同樣，數位技術可以在新的支付模式下支持此服務-遠端監視服務的現有模型是人員密集型的，而不是技術密集型的，並且需要獲得美國食品藥品監督管理局(台灣則是健保署)的批准。

隱私和通信法規的緊急更新將必須伴隨這些新數位服務的支付模型的實施。HIPAA下嚴格且過時的技術要求，加上令人困惑或模糊的法規指導，極大地減緩了數位解決方案在醫療保健中的採用。允許使用安全技術，例如提供點到點加密的商業視頻會議解決方案（該技術超越了1996年通過HIPAA時所存在的任何技術），將在擴展服務的同時確保安全性。HHS宣布的強制執行裁量權認識到此問題的重要性和及時性。

HHS可以通過廣泛定義遠程醫療以包括音頻和視頻以外的數字工具來擴大其方法的影響。為了確保醫療保健系統積極採用這些解決方案，該機構可以將其執行自由裁量權擴大到採用數字醫療解決方案的任何提供商。供應商可以在給OCR的備忘錄中記錄其技術解決方案，以允許HHS建立這些新方法的記錄。發出此類通知後，可以認為已實施的解決方案在24個月（緊急情況持續時間內）或直到提供商從HHS收到進一步更新之前一直是遵從的。在接下來的幾個月中，HHS可以更改HIPAA，以允許將用於遠程醫療服務的商業加密技術用作永久解決方案。

立法院、唐鳳及陳時中該做的是制度面上的建立

當然，可能也有不肖醫療單位或個人會趁機發「疫情財」，在美國，醫療保健中採用數位服務所導致的欺詐風險也一直存在爭論。顯然，對我們而言，重要的是要了解提供者和病人是否適當使用了這些新的授權，並評估所提供的護理質量。同時，人們一直在尋求採用數位技術來提高質量和降低醫療保健服務的成本。了解這些新方法是否有助於提高新冠病毒大流行期間的臨床生產率也很重要。立法院、唐鳳及陳時中應該要做的事是制度面上的建立，至於那些照本宣科上電視的事兒，就交給科長做就可以了。 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場