【給摯愛的生死課3】無效醫療被濫用 健保光呼吸器就年花122億

陳玉梅
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目前健保給付亞急性呼吸照護病房費,依醫院層級不同,21天以下,每天約9,200至10,140元;42天以上建議轉慢性呼吸照護病房;90天以上不再限制天數,每月健保需給付約10萬多元。
目前健保給付亞急性呼吸照護病房費,依醫院層級不同,21天以下,每天約9,200至10,140元;42天以上建議轉慢性呼吸照護病房;90天以上不再限制天數,每月健保需給付約10萬多元。

過去20多年,加護醫學成功的幫助許多瀕死的重症青壯年恢復健康。但是,有時病人即使救回一命,也得終身躺在家中或養護機構裡,靠別人照顧。台灣截至108年,有3,002位植物人。

醫師說:不救會死。沒說的是,那救回來會好嗎?當病人沒有事先表達意思,家屬的每一步決定都極為艱難。明瑋32歲出車禍變成植物人,臥床11年來,急救無數次,頻繁進出加護病房。最後,妻子終於看清楚先生在「醫療酷刑」下承受的苦難,決定放手。看似對明瑋無意義的11年,其實給妻子上了一門人生最重要的生死課。

年輕時的阿丹個性直來直往,看到病人因過度醫療受苦,也不會好了,心很急,就直接去告訴家屬,「病人這麼頻繁入院,就表示生命已經來到末期,不要再救了」。當時院內許多看護甚至在背後說她「就是那個見死不救的醫師」,阿丹不以為意,她覺得該跟病人和家屬說的,一定要說,才對得起自己的良心。

陳秀丹醫師說,家屬不忍,加上健保給付的關係,在呼吸病房,經常可見已經不可能清醒、康復的病人使用呼吸器。(林煒凱攝)
陳秀丹醫師說,家屬不忍,加上健保給付的關係,在呼吸病房,經常可見已經不可能清醒、康復的病人使用呼吸器。(林煒凱攝)

醫療有其風險,沒有效益的醫療甚至造成病人極大的傷害,有些治療該不該做,醫師應該跟家屬好好討論。但是即使到現在,多數醫師還是不太願意主動提及病人治療所要付出的代價,以及預後的狀況。阿丹會主動跟病患跟家屬溝通這些問題,跟她早年照顧榮民伯伯的經驗有關。

民國81年,阿丹從醫學院畢業,到竹東榮院上班。那時病房像軍營,大通鋪上長年躺臥著好幾十床意識不清的老榮民。有些老伯躺久了,有人肩膀後面長褥瘡,傷口深可見骨,有人則是屁股一側潰爛。傷口腐爛發黑,瀰漫著惡臭,阿丹每天幫他們清瘡,總會細心的拿著剪刀幫病人慢慢剪掉腐肉,再上藥包紮。沒多久她就被提報成愛心醫師。阿丹說:「上台領獎時,我有個感觸,我這麼年輕的生命,難道就這樣繼續幫這群意識不清的病人清傷口嗎?這些人的生命是不是可以更好?如果他們在某個當下自然走掉,是不是就沒有後面這段痛苦?」

民國83年,阿丹到台北榮總擔任呼吸治療科住院醫師,隔年台灣實施健保,之後她到宜蘭陽交大學附屬醫院任職胸腔內科。她看到健保前後,醫界巨大的改變。陳秀丹說:「有健保前,我們要幫病人開檢查單前,都要看他是否有勞保單或是榮民伯伯,要先計算花費;有健保後,重大傷病免部分負擔,我們就不看這些了。」結果是,不管怎樣的病人都救,加護病房如雨後春筍般林立,奮力發展各種延續病人的方法,卻忽略了在醫師插手延長病人生命前,病人復原的機率為何?長期下來,病人的病況會演變成怎樣?

腦神經外科醫師,如今是台北市聯合醫院院長的黃勝堅也曾在《生死謎藏》一書反省這些問題。20年前,為了保住病人的命,黃勝堅經常竭盡心力,徹夜照顧病人,病人存活率比歐美先進國家高出許多。但是有次他在院外遇到家屬跟他哭訴,因為照顧臥床的兒子,家都被拖垮了,當初不要救就好了。黃勝堅開始懷疑,當初拼到底是不是一個錯誤?黃勝堅也發現,國外腦外傷病人存活率低是因為多考慮了病人預後及其日後照顧對家人的衝擊。

黃勝堅照顧重症腦傷病人,從最初只拚病人存活率,到後來更關心病人的生活品質、靈性平安以及家屬的感受。(王漢順攝)
黃勝堅照顧重症腦傷病人,從最初只拚病人存活率,到後來更關心病人的生活品質、靈性平安以及家屬的感受。(王漢順攝)

陳秀丹也常說「救人一時,但是醫師可以養病人一輩子嗎?不行嘛,所以要看長期。」但是目前在健保給付制度下,很容易忽略這些問題。

陳秀丹遇過雙腳發黑壞死,肢體攣縮,意識不清,還在用呼吸器的90歲阿嬤。阿丹說:「就因為健保有給付,家屬放不下,病人就痛苦了。」陳秀丹後來跟阿嬤的兒子談,才移除阿嬤身上的呼吸器,將她送回家。沒想到半年後,阿丹又在加護病房遇到雙腿截肢的阿嬤,原來她兒子又將她轉到其他醫院繼續治療。

陳秀丹也遇過100多歲,意識不清,已依賴呼吸器10幾年的病人,「除非醫師願意坦誠跟家屬溝通,健保也應砍除這類無效醫療的給付,否則這些病人就是用呼吸器用到死。」根據健保署資料,去年使用呼吸器超過21天的病人有1.5萬人,花費健保約122億。

所以當陳秀丹看到明瑋病況這麼糟,已經不可能好了,再想到明瑋的太太這麼年輕,她立刻跑去跟她說,「妳先生這麼可憐,是不是讓他走?」鈺如一聽阿丹醫師這樣講,非常光火,覺得怎麼會有這樣的醫師。

「我當時只想到,如果她是我自己的妹妹,我是多麼希望她接受我的想法。我不會希望她這樣過後半輩子,因為這個丈夫即便活下來,也只是一個躺在床上,只有呼吸心跳,需要人家照顧的一個可憐軀殼。」阿丹醫師說,像明瑋這樣的病人很多,但是她對鈺如特別有印象是因為她還要照顧年幼的小孩,「你照顧小孩,小孩會長大,會以微笑跟成長回報妳,但是你照顧一個臥病在床的老公,不管是言語或肢體,他都沒有辦法給你任何撫慰,這叫做婚姻生活嗎?這在折磨兩個人,甚至折磨這一個家庭。」

阿丹說,自己個性就是雞婆,看當時鈺如聽不進她說的話,非常著急,「我覺得她應該去追求她的幸福。我甚至跟她說,如果妳不好意思跟你公婆說,我來幫妳跟他們談。我連怎麼跟她公公說都想好了,『你兒子這樣活得真辛苦,阿伯啊,這媳婦若是你女兒,你會怎麼想?你可以接受她就被這個女婿困住一輩子嗎?』不過她當時完全無法接受我的想法。」鈺如不滿的跟阿丹爭論,之後明瑋住院,鈺如都躲著阿丹,很怕再遇到她。

編按:為保護當事人隱私,鈺如、明瑋均為化名

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