肩關節脫臼

有一位由家人陪同來到門診的爺爺，主訴右肩疼痛，受傷原因是下樓梯時因重心不穩而跌倒，導致右肩直接撞倒地板因而產生疼痛無法上舉的現象，休息了一個晚上沒改善，因此求助於骨科門診。
經過理學檢查發現肩部肱骨頭所在的位置不對，安排 X光檢查，立刻證實是右肩關節脫臼。當時的標準流程應該是轉至急診以進行麻醉下復位，若不成功也可能需要手術。但在徵求病人與家屬的同意下，在門診以沒有麻醉的方式下先試試進行寇克（ Kocher）復位法，幸運地竟然在疼痛可忍受的範圍下順利復位成功，可以帶著三角巾返家，然後數星期持續追蹤。
但是並非所有的肩關節脫臼都是如此幸運。有一位 70多歲的伯伯在農地跌倒導致脫臼，先到區域醫院急診，復位不成再轉到醫學中心求診時，已經嚴重到輕輕動一下就疼痛萬分，徒手復位完全不可行，當然只賸手術復位一途了。
根據統計，肩關節脫臼的好發年齡有兩個集中點，年輕的集中約是 20至 30歲，以外傷居多，男女性別比是 9： 1。年齡較長的集中點約是 60至 80歲，男女性別比是 1： 3。脫臼的方向以向前最多，約佔 95%，這是因為肩盂本來方向就微向前傾，而且活動範圍以向前為主，所以結構限制較少成為脫臼的主要方向。向後脫臼約佔 2-4%，向下脫臼則小於 1%，在結構上都很合理。
肩關節的穩定是依賴骨頭（肩胛骨）、關節囊、韌帶與肌肉來維持，因此脫臼時常合併上述組織的受傷，所以合併骨折、軟骨破裂、關節唇受傷與韌帶肌腱破壞的機會也很大。結構上有兩種病變經常與肩關節脫臼合併被討論，即希爾沙克病變（ Hill-Sachs lesion）與班卡氏病變（ Bankart lesion）。
希爾沙克病變是肱骨頭後外側的皮質骨傷害，是肩關節向前脫臼時，肱骨磨過肩關節盂前下部分所造成的傷害痕跡，因而使得關節穩定度產生弱點，即使復位後也很容易再度脫臼，輕則造成半脫位或不穩定感，重則形成習慣性脫臼，亦即沒有外力但只要有姿勢不對就會自動脫臼，幸好也可以自行利用改變姿勢來自動復位。
班卡氏病變則是與上述病變相對摩擦而受傷的肩關節盂前側，所形成的凹槽也很容易讓肱骨頭很容易溜離關節形成脫臼。
上述的結構傷害足以影響肩關節的靜態結構穩定度，但由肌肉包括旋轉袖肌與肱二頭肌長頭所提供的動態穩定度也很重要。因此，雖然沒有任何結構性損傷，但有韌帶過鬆或肌肉無力現象者也是脫臼的危險因子，而認知異常或思覺失調也被認為是較容易發生肩關節脫臼的相關因子。
根據統計，如果可以不用經過手術治療，表示受傷不嚴重，因此恢復較快，功能也較佳。其治療準則是溫柔（非暴力）復位，固定 2至 4週，再輔以肌力及關節活動度訓練。如果是保守治療無效者，要不就考慮與病和平相處，要不就考慮手術治療。開刀的方法隨著時代的進步，利用微創技巧以關節鏡手術是首選，關節囊補強與班卡氏修補術是主要內容，但對於有多方向不穩定或破壞組織較多的脫臼，要以較大傷口開刀以利逐一修補，也是項不得不的選擇。
肩關節習慣性脫臼曾經是兵役體位鑑定的重要項目之一，但曾經脫臼並不一定會反覆脫臼，有不穩定並不一定有功能缺損，因此對不同程度的肩關節脫臼就會出現立場上的認知差距，這是醫病產生溝通不良有爭端的常見病情之一。當醫病對肩關節脫臼的病情認定、診斷與治療建議深感必須深入討論的時候，就會體會台灣的醫療制度下的速食醫療確有不足之處。
（作者林啟禎現為國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師）