腰背痛以為腎結石復發 竟是近巨大腹主動脈瘤

過去有腎結石病史的55歲高先生日前出現腰痛、背痛，他以為是結石復發，來到台北慈濟醫院泌尿科，但在做了影像檢查後，卻發現腰痛背痛不是腎結石造成的，而是腹部有顆8公分大的腹主動脈瘤。考量腰痛症狀逐漸加劇可能是即將破裂的徵兆，高先生被轉至急診接受進一步治療。經心臟外科醫師評估，由於這顆腹主動脈瘤的型態少見特殊，緊臨重要血管，所以無法置放一般的腹主動脈支架，加上病患年紀相對年輕，起初建議選擇傳統的開腹手術將主動脈換成人工血管；然而高先生卻在急診發生心絞痛，心導管檢查發現冠狀動脈嚴重阻塞，若此時執行開腹手術，將有高度可能併發心肌梗塞。進退兩難下，心臟血管外科楊凱文醫師以微創手術替病人置放難度較高且臨床較少使用的T分枝主動脈支架先避免主動脈瘤立即破裂的風險，再於術後十四天執行冠狀動脈繞道手術，同時解除主動脈瘤破裂和心肌梗塞的危機。

主動脈是供應人體血流的主要大血管，依部位可分為胸主動脈跟腹主動脈，當血管壁因為疾病或老化退化變形、變薄或膨出，就會形成主動脈瘤。楊凱文醫師指出，男性發生腹主動脈瘤的機率是女性的四至五倍，且年紀越大，發生率越高，大於65歲的男性約有5-8%的人有腹主動脈瘤，其餘則是好發在抽菸、三高控制不良、其他心血管疾病或家族史的人。腹主動脈瘤通常不會有症狀，除非是大到壓迫其他器官組織，或是已經破裂和即將破裂才會出現症狀，且症狀皆不明確，從肚子痛、腰痛、鼠蹊部痛到大腿痛都有可能，因此容易跟類似疾病混淆而延遲診斷，若是破裂則會大出血，此時未手術的死亡率將高達100%，即便手術死亡率也高達50%，可以說是人體的隱形炸彈。

醫療技術進步，目前腹主動脈瘤多以傷口小、治療跟恢復速度快的支架置放為主流治療方式，但這種支架僅限於離附近重要血管間尚有一段距離的腹主動脈瘤。楊凱文醫師說明：「腎動脈、上腸繫膜動脈是腹主動脈上的重要血管，這名病人的主動脈瘤緊緊貼合兩條腎動脈，放一般支架會擋住重要血管的血流，犧牲掉腎臟，所以不適用傳統的主動脈支架；但開腹手術會增加心臟負擔及耗氧量，病人的冠狀動脈阻塞，無法提供相應血流便會缺血，極高機率併發急性心肌梗塞。」而T分枝主動脈支架的特點是上面有許多孔洞，即便架到高處，也不會擋住重要血流，然而手術方式相較一般的腹主動脈支架複雜，要先以將導管從鼠蹊部穿刺，伸入腹部撐開支架，而後再從鎖骨下開一小切口，將導線送至腹部，在複合式手術室內透過X光導引找到支架孔洞，讓支架分別置入每一條重要血管內，藉此維持血管通暢。手術相當順利，術後十四天，高先生再次接受開胸冠狀動脈繞道手術，恢復良好，平安出院，未來不用擔心突發性的急性心肌梗塞。

T分枝主動脈支架並非新技術，但因置放過程相對複雜且傳統主動脈支架和傳統手術同時無法施行的案例不多，所以臨床實際使用此技術的案例較少，而除此類患者外，也適用於複雜型的腹主動脈瘤或合併胸腹主動脈瘤的患者。防患未然，根據國際治療準則，女性5公分以上的腹主動脈瘤或男性5.5公分以上就必須積極治療，以免增加破裂風險。楊凱文醫師提醒民眾，所有心血管疾病的危險因子都相同，高危險族群建議戒菸並將三高控制好，若曾在檢查中發現動脈瘤，務必定期回診追蹤確認是否變大，及早發現與治療。

撰文／張家慈；攝影／台北慈濟醫院、盧義泓