【臺灣醫師聯盟論壇】從近日重大兒虐致死案件 談牙醫師在兒少保護的角色

近期臺灣發生兒童受虐致死案件確實令所有人感到心痛悲傷，如何建構完善的社會安全網，避免類似悲劇再度發生，是社會大眾必須共同面對的課題。我們除了譴責那些虐童加害者外，也要感謝那些察覺兒虐事件並且予以通報的無名英雄，由於他們的警覺及主動作為，那些受傷孩子們的權益才有機會伸張。這次兒童受虐致死案件正因為醫療現場醫護人員的察覺及堅持通報，雖然最終無法阻止死亡悲劇的發生，但由於事件的曝光，除了加害人難逃法律的制裁外，也廣泛引起臺灣社會大眾對於兒少保護的反省。所有在醫療現場堅持為兒少保護採取積極作為的醫護人員是值得鼓勵與肯定的。
根據衛福部網頁資料，孩童受到之不當的身心對待，包含身心虐待及疏忽兩種樣態。身心虐待的型態包含身體（生理）虐待、精神虐待及性虐待，身體虐待是對孩童施加任何非意外性之身體傷害，導致孩童受傷、死亡、外型損毀或任何身體功能毀壞。精神虐待包含言語羞辱、孤立、控制、漠視孩童情緒需求等。性虐待是指直接或間接對孩子做出與性有關的侵害或剝削行為，如性騷擾、猥褻及性侵害。疏忽則是孩童基本需求（如飲食、穿著、居住環境、教育、醫療照顧），受到嚴重或長期忽視，以致危害或損害兒童健康或發展，以及將六歲以下或需要特別照顧的孩童單獨留在家中，或交給不適當的人照顧。
為了保護兒童及少年的權益，臺灣政府早在1973年就制定了「兒童福利法」（Children Welfare Act），1989年制定少年福利法（Youths Welfare Act），2003年並特別參照聯合國兒童權利公約（Convention on the Rights of the Child）的理念及規定，合併兒童福利法及少年福利法，制定了「兒童及少年福利法」（Children and Youths Welfare Act）來保護兒童及少年。到了2011年完成修訂「兒童及少年福利與權益保障法」（Protection of Children and Youths Welfare and Rights Act），除了提供健康、安全、保護照顧、教育等基本的生活保障與需求，開始注意到兒童少年的成長發展。
衛福部有設置專門的單位保護服務司（Department of Protective Services），兒童及少年福利與權益保障法第 53 條中有規定任何人知悉兒童及少年受虐事件時，得通報直轄市、縣（市）主管機關，這稱為一般通報或道德通報。而特定工作者（包含醫事人員、社會工作人員、教育人員、保育人員、教保服務人員、警察、司法人員、移民業務人員、戶政人員、村（里）幹事及其他執行兒童及少年福利業務人員）於執行業務時知悉兒童及少年有受虐情形時，應立即向主管機關通報，至遲不得超過二十四小時，這稱為責任通報或法定通報。通報案件成立後，社工人員將啟動以下保護兒少措施，如保護安置他們、提供其家庭協助及要求家長參加親職教育。顯然，牙醫師作為醫事人員中的一員，當然也是法律規範中負有責任通報的一員。
根據衛福部兒童及少年保護執行概況顯示，2022年全臺共有99,584件通報（6,719件一般通報及92,865件責任通報）為兒童及少年保護案件，其中78,444件為有效案件，並啟動調查程序及後續提供相關保護服務或福利服務措施。在這些通報案件的結果裡，有5,336件是醫事人員的責任通報，佔總責任通報的5.7% (5,336/92,865)。而有效案件的結果裡，有11,950位兒童少年確定遭受虐待，佔未滿18歲人口(11,950/3,648,345)的0.33%。其中最常見的有46.0% (5,493/11,950)遭受身體虐待、33.5% (4,007/11,950)遭受性虐待、12.1% (1,440/11,950)遭受疏忽、4.5% (534/11,950)遭受精神虐待。醫事人員的責任通報雖然只佔總責任通報的5.7%，但必須注意的是，這些案件幾乎都是在孩童受虐送醫後，在醫療現場被醫護人員察覺所為的通報，情況可能相對嚴重。
根據衛福部統計資料，2022年全臺共有7,184家牙醫醫療院所（215家設有牙科部門的醫院及6,969家牙醫診所），共計有15,996名執業牙醫師。依據同年度18歲以下人口數，這表示在臺灣每1000名18歲以下兒童和青少年就有43.8名牙醫師提供服務，牙醫師就其專業履行職責應可為兒少保護做出貢獻。但這方面議題在目前臺灣的牙醫教育及畢業後臨床訓練卻很少觸及，並且相關研究也少。例如，受虐兒童和青少年的口腔狀況分析、不同類型受虐個案的口腔狀況比較及相關研究資料庫的建立。
牙科忽視（Dental neglect）是指未能或延遲尋求牙科護理造成個體的口腔健康不佳，進而導致受影響個體出現疼痛、痛苦、生產力下降（例如缺勤）以及嚴重的功能和社交限制等問題。美國兒童牙科學會（American Academy of Pediatric Dentistry）將牙科忽視定義為父母或監護人故意不尋求和遵循必要的治療，造成兒童口腔健康未能達到足夠的功能及免受疼痛和感染所需的水平。根據我們以往的臨床經驗，在牙科門診中是有可能發現牙科忽視的受虐兒童。此外，急診中發生口腔顏面創傷的兒童，確實有被虐待的可能性，牙醫師應該有所警覺判斷是否為身體虐待所致。
臺灣醫師聯盟曾在2023年10月8日的兒少專案會議上研議通過「臺灣兒少保護社區亮點強化方案─兒少虐待臨床表徵12點提醒」，其中表明，兒童有應就醫而未就醫（如：預防接種、口腔衛生明顯不良、嚴重齲齒、嚴重皮膚病、未視力矯正）情況，構成疏忽的虐待樣態。進一步衍生其意涵，在口腔醫療照護場域，牙醫師對於就醫兒童中，有以下情況，如口腔衛生習慣明顯不良，有嚴重齲齒或其他口腔問題，口腔狀況明顯比同年齡兒童還糟糕，應就醫卻未就醫（未有前就醫經驗）或照顧者不願積極配合給予兒童接受治療的機會，牙醫師則有需要提高警覺，因為這些兒童可能來自於脆弱或高風險家庭，可能存在著受虐風險或已經處於受虐狀態，應適時給予協助。因此，牙醫師在他們的工作領域是有專業能力也有機會，對於兒少保護做出貢獻。
未來牙醫界在兒少保護領域的努力方向，或許可以針對顏面口腔創傷或牙科忽視是否達到構成身體虐待或忽視的兒少虐待類型，制定一套判斷標準及通報準則。並且可以考慮在牙醫教育及畢業後臨床訓練增加這部分的內容。