薄冰上的台灣之光!一窺「健保」背後3大危機:我們該做的,不能只有調漲保費

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薄冰上的台灣之光!一窺「健保」背後3大危機:我們該做的,不能只有調漲保費
薄冰上的台灣之光!一窺「健保」背後3大危機:我們該做的,不能只有調漲保費

撰文‧今周刊編輯團隊

腎功能確實下降到透析治療(洗腎)的標準了⋯⋯,但不對,仔細檢視過去的惡化速度和去年底的數值,明明還可以撐個四年,怎麼退得這麼快?」診間裡,嘉義長庚醫院腎臟科醫師董淳武端詳著病歷,陷入沉思;滿臉無助的病患茫然地問:「真的沒辦法了嗎?」

這位70多歲、家住高雄的慢性腎臟病患,5月間被醫師「宣判」必須靠洗腎度過餘生。抱著一線希望,老先生和家人在網路上,找到了眼前的腎臟科名醫。

董淳武查詢用藥紀錄後,發現可能造成腎功能惡化的「嫌犯」,但為求謹慎,他想先徵詢藥師再下定論,於是告訴老先生:「可能有辦法,請你下禮拜再來。」

醫療現場直擊
名醫肯「雞婆」 及時阻止洗腎命運

藥師證實了董淳武的推論:為延緩病患腎功能惡化,醫師今年初用藥降低蛋白尿,沒想到卻引起無法控制的高血鉀;後續為處理高血鉀使用的藥物,又回過頭來造成高血壓和蛋白尿惡化。只要解決恐危及生命的高血鉀,並簡化藥物使用,是有可能挽救患者暫時免於洗腎。

隔周門診,董淳武先簡要解釋診斷結果,再轉介老先生到醫院腎臟病衛教中心找答案。衛教師花了一番功夫,調查出這位務農數十年的「作穡人」,因為被叮嚀要多吃蔬果,最近常熬蔬菜湯食用,殊不知這道農民眼中營養豐富的料理,竟含有大量鉀離子。

接受建議戒掉蔬菜湯之後,老先生的血鉀值快速下降,擺脫3種藥物;1個月內,腎絲球過濾值已回到去年底水準,暫時逃過洗腎命運。

目前,全國共有9萬多名洗腎病患,類似病例,勢必經常在台灣各個角落發生。這並不罕見的故事,卻實實在在地反映出台灣醫療當下面臨的挑戰:不是每位慢性病患都能幸運遇見有耐心的醫療團隊,接受最妥善的照護。

危機一》醫療品質堪慮
滿意度雖高 但評比輸日、韓、星

權威醫學期刊《刺胳針》(The Lancet),2017、2018年2度發表全球醫療照護品質調查排名,在這項連續進行25年、範圍涵蓋195個國家的研究中,台灣2年排名分居全球第45、第34,均落後日本、韓國、新加坡;與鄰國相較,台灣表現較差的項目包括慢性腎臟病、糖尿病、高血壓心臟病、腦血管疾病等。

「健保的黃金時代已經過去,我們可以發現,台灣的醫療正在逐漸走下坡。」看著這些數據,前中央健保局總經理張鴻仁悲觀地評論。

張鴻仁的觀點,乍聽之下頗令人震驚,畢竟20多年來,台灣民眾對全民健保的滿意度穩定上升,2019年已高達89.7%,國際間更屢屢將台灣健保制度視為典範,但幾項客觀數據也不會說謊,這中間,是不是有什麼誤會?

危機二》財務缺口擴大
人口老化與慢性病 是重中之重

根據最新統計,健保財務收支連續3年入不敷出,安全準備金水位持續下降,預計明年底就將低於1.5個月保費支出的警戒線。衛福部長陳時中繼5月首度拋出調漲健保費率構想後,10月初又公開表示健保財務已到了臨界點,呼籲國人以「投資」角度看待健保費調漲,畢竟「沒有投資就沒有健康」。

全民健保的財務壓力,來自保費收入趕不上快速膨脹的醫療支出。人口高齡化,是醫療需求增加的主要原因。

1996年,65歲以上老人占全民健保投保人口8.2%、花掉28.2%健保費用;到了2019年,老人已達15.1%,使用38.7%健保費,況且1996年健保支出僅2229億元,2019年已超過7000億元,絕對數字變化相當可觀。

人口老化,直接導致慢性病盛行率提高。2019年,慢性病醫療費用占健保總支出近3分之1,其中慢性腎臟病治療的給付金額是新台幣533億元,高居所有疾病之首。

危機三》醫院衝量超載
血汗醫護付出1元 只能領到8毛5

健保在開辦第一天就已替每項醫療服務定價,醫院依提供服務總量,定期請領費用。但「做多少領多少」的制度,可能引導醫院「衝量」,使申報金額超過健保可支配經費,健保署因此在2002年全面實施「總額預算」,無論當年全國提供多少醫療服務,醫療機構分配到的費用都不會超過總額大餅。

總額制度,是台灣比日、韓等國,更能有效控制醫療保健支出的關鍵;但在醫療需求因人口老化而激增的時代,「量入為出」的總額制,等於壓低醫療服務的單位價格。

一位不願具名的醫學中心管理者指出,官方公布的健保「點值」,近年雖然都維持在一點兌新台幣0.9元以上,但這是因為健保署各區業務組每季結算時,如果發現點值過低,會先要求服務量較大的醫療機構按比例「攤扣」(扣除)申報點數,讓點值回升,「醫護人員每做一塊錢,領到的可能只有85折,等於要做得更多,才能獲得原來收入。」他說。

「健保不是個100分的制度,但經過這麼多年,大眾還是認同它的貢獻。現在問題已經浮現,如果我們不想眼睜睜看它崩壞,慢慢變成一個零分的制度,現在就應該想辦法。」身為首任中央健保局總經理的葉金川,語氣透露出迫切與焦急。(閱讀全文… )

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