【蘇明允專欄】沒錢沒保險生病怎麼辦?

喬克希 (Dave A. Chokshi) 發表在最新一期《新英格蘭醫學期刊》(NEJM) 的<在安全網衛生系統中提供護理的道德問題>( Ethical Issues in Providing Care in Safety-Net Health Systems)提出一個實例進行討論。
M女士是一位 5​​5 歲的西班牙語街頭小販，她有一天早上醒來，她害怕地發現房間在她周圍旋轉。她被救護車送往一家非營利醫院，在那裡接受因未經治療的高血壓、二尖瓣狹窄和心房顫動引起的急性中風的治療。由於她是無證移民且沒有保險，她在出院時被告知去附近的安全網衛生系統進行隨訪，以進行心臟病學、神經病學護理以及康復。
安全網衛生系統中遇到的道德問題的具體例子
安全網衛生系統為沒有保險、保險不足或低收入的人提供基本護理。他們的基本使命是為像 M. 女士這樣難以獲得醫療保健服務的病人提供服務。在資源有限的背景下，這項使命塑造了安全網臨床醫生和領導者以及更廣泛的醫療保健生態系統面臨的最突出的道德問題。
在安全網系統中，資源限制意味著病患照護的每項支出都必須根據其機會成本來衡量。各種道德框架可以指導有關資源分配和管理的決策。例如，功利主義或結果主義認為，應該分配有限的資源，以便最大限度地提高所服務人口的健康效益。但狹隘地關注利益最大化忽視了公平的考慮，例如利益和成本在個人和子群體之間的分配。
在另一個框架下，即有針對性的普遍主義，組織將透過設定普遍目標來尋求道德平衡，同時以更有針對性的方式分配資源，「基於不同群體在結構、文化和跨地域中的定位，以實現普遍目標。」在安全網背景下，有針對性的普遍主義方法可能是在一定時間範圍內為所有病人提供初級保健預約，同時分配資源在初級保健機會較差的社區開設新診所。
「沒有人拒絕」和「無論支付能力如何」
實際上，在任何實施道德戒律的嘗試中都可能出現緊張局勢。例如，要求在就診之前收集資訊以確定保險資格是一項可以帶來收入的政策，但也可能會延遲護理。例如，如果 M. 女士難以提供所需的財務信息，並解釋說，「一切都在我丈夫的名下，而且他的工資是現金」，她的心臟病預約可能會被取消。
在系統層面，領導者必須調整服務能力，以滿足未滿足的需求，特別是對於住院精神科護理、創傷護理或復健等關鍵但報銷不佳的服務，同時管理整體資源。就M. 女士的情況而言，門診物理治療的漫長等待名單可能會延遲她的中風康復數週，但從醫院調動額外的治療師來為像她這樣的病人提供服務會延遲住院治療，而且— —因為報銷率較低－導致系統的淨財務損失。
儘管這種情況具有挑戰性，但為選擇有限的病人提供服務的機會是許多臨床醫生選擇在安全網衛生系統中執業的首要原因。「沒有人拒絕」和「無論支付能力如何」是美國公立醫院和社區健康中心信條的一部分。然而，在任何情況下忠於這項信條都會帶來其自身的道德兩難。例如，由於許多安全網系統都是由特定縣的納稅人資助的，民選官員希望將稅收補貼的醫療服務限制於縣居民。但臨床醫生希望照顧眼前的病人，無論病人的家庭住址為何。照顧移民和其他流動人口也提出了類似的問題。
何時以及向誰提供額外服務
安全網系統管理稀少的一種方法是應用經過時間考驗的分流原則：首先將資源分配給處於危機中的病患。因此，此類系統通常主要集中於急診、醫院，特別是急診和重症監護服務，例如創傷中心。然而，對緊急情況的關注引發了有關價值觀和優先事項的其他問題，例如何時以及向誰提供額外服務。
例如，M 女士可能會在非營利醫院接受優質的中風急性護理，部分原因可能是緊急醫療補助可以報銷此類護理費用。但初級保健本可以幫助她控制血壓，並能夠檢測出她的瓣膜疾病，從而可能從一開始就預防她的中風。安全網系統的領導者必須決定在預防性服務上投資多少，特別是因為許多病人可能無法獲得初級保健。同樣，在基礎設施投資（可能透過升級電子健康記錄或使臨床空間更加有尊嚴和現代化）和擴展現有服務（可能透過僱用更多護理人員或社會工作者）之間也存在權衡。
解決病人未滿足的社會需求（例如無家可歸和糧食不安全）的提議令安全網衛生系統感到煩惱。對於大多數接受此類系統服務的病人來說，社會因素肯定會影響健康結果。然而，對於資源有限的組織來說，糾正根深蒂固的經濟不平等和結構性種族主義是一項艱鉅的任務，並引發了人們對使命蔓延的擔憂。一些安全網系統在縮小差距、開發和調整篩選社會需求的方法以及與社區組織和公共衛生部門合作以滿足這些需求方面發揮了先鋒作用。事實證明，涉及與醫療保健服務合用的干預措施（例如醫療法律合作夥伴關係和現場稅務援助）具有積極的投資回報。
病人「傾銷」是一種不道德的做法
關於社會需求的問題也引發了關於何時以及如何參與倡議的更廣泛的道德考量。醫療保健專業人員和組織面臨著在現有結構限制內關注護理品質和透過宣傳挑戰這些限制之間的緊張關係。就政治議題發表言論——例如，創傷外科醫生倡導槍支管制——可能是一種道德義務，但也可能危及資金，而資金往往取決於民選官員的支持。正如 M. 女士的情況一樣，臨床醫生和領導者必須努力解決更廣泛的衛生系統如何影響安全網機構提供的護理。
病人「傾銷」是一種不道德的做法，某些醫療保健提供者不適當地轉移或引導沒有保險或低收入的病人，通常轉向安全網衛生系統。3不太明顯但相似的是340B 藥品折扣和不成比例共享醫院(DSH) 計劃的結合，該計劃最初旨在支持安全網的使命，但已被扭曲以惠及其他（通常是資源更好的）提供者。無論是引導病患或誤導資金，這種做法往往會傷害病患並破壞安全網衛生系統的財務償付能力。
非營利醫院照顧未投保病人的道德和法律義務
如果沒有全民健康覆蓋，「公平分享」問題將繼續困擾美國的醫療保健。美國基本醫院 (America's Essential Hospitals) 是安全網衛生系統貿易組織，它已將保護和更好地瞄準 340B 和 DSH 計劃作為其政策倡導的核心。在安全網中工作的臨床醫生呼籲人們關注非營利醫院照顧未投保病人的道德和法律義務。舊金山、洛杉磯、紐約市和馬薩諸塞州的公共衛生領導人一直處於地方和州一級推進的全民醫療保健計劃的先鋒。
倡議活動也呼籲人們關注只有在安全網中工作的人可能會遇到的問題，例如像M 女士這樣的無證人員受到不人道待遇。在美國生活和工作的無證人員仍然沒有資格獲得涵蓋非緊急服務的大多數公共保險，包括門診透析。此類病人只能在急診室尋求透析，法律要求急診提供透析作為救生護理。這種限制讓病人、臨床醫生和管理人員都感到沮喪：它增加了急診室的等待時間，消耗了醫院資源，並導致護理品質低落。一項研究估計，定期透析的 1 年死亡率為 3%，而緊急透析的死亡率為 17%，每月的費用也減少了約 5,800 美元。4
在尊重病人自主權與文化敏感的照護之間取得平衡
見證這些令人震驚的現實可能會激發宣傳力度，但也會為臨床醫生帶來損失。道德傷害與臨床醫生的痛苦更廣泛相關，由於病人的情況和工作人員的背景，在安全網中具有特殊的價值。例如，在Covid-19大流行期間，安全網機構中的醫療保健人員所經歷的創傷更加嚴重，這些機構的工作人員往往來自他們所服務的社區，而這些社區受到大流行的影響尤為嚴重。
在安全網中工作的臨床醫生可能比其他人更有可能遇到相反的道德準則，例如，要求他們在尊重病人自主權與文化敏感的照護之間取得平衡。然而，這種明顯的緊張關係與其說是二分法，不如說是辯證法。將倫理考量重新定義為尊重病人作為人（而不是狹隘地尊重病人自主權）可以包含文化敏感的照護。例如，M 女士可能會就是否應該永久返回墨西哥而不是進行二尖瓣手術尋求建議。理想情況下，臨床醫生可以找出病人做出看似違背其最佳利益的決定的根源——例如，在這種情況下，通過提出開放式問題並聆聽M. 女士解釋她的選擇的相對優點。通常，此類決定與先前的不尊重、歧視和種族主義經驗有關。
每天都會面臨無數的道德兩難
來自邊緣化社區的病人可能對特定的安全網機構或更廣泛的醫療保健系統有不良經驗。另一個重要的倫理問題是如何承認這段歷史，同時以減少傷害和最大化利益的方式指導照護。例如，M 女士可能承認她對醫院的恐懼與她的移民身份和家庭成員過去的經歷有關，但讓她接受護理可能會防止她的心臟病惡化為心臟衰竭。社區意見和問責機制，包括聽取社區諮詢委員會和非專業衛生工作者的意見，有助於與邊緣化病患建立信任。
安全網衛生系統的臨床醫生和領導者每天都會面臨無數的道德兩難。在思考 M 女士的案例時，我們也應該考慮醫療保健系統其他部門支持安全網的道德義務，因為它發揮著重要作用。在美國以外更常見的團結道德原則體現了這種相互義務。5當安全網衛生系統透過資源和政策獲得授權以履行其使命時，像 M. 女士這樣的病人和更廣泛的社區都會受益。