【行醫隨筆8 一群醫界老兵的回憶饗宴】要放棄或不放棄治療?

所謂善終就是好好的死亡，沒有痛苦的死亡或是有尊嚴死去。

死亡是人生旅途必經的一件事情，沒有任何人可以避免。如何好死，如何有尊嚴的死，是一件容易但有時卻是不容易處理的事。在醫療上要不要放棄治療? 讓病人能夠善終是一件很難抉擇的事情。你希望病人能夠善終又捨不得放棄至愛的死亡，尤其當病人是您的至親至愛時。醫學上有所謂的無效醫療，無效醫療有兩種:一種是不需治療自己也會好，譬如說輕微的感冒，不需要吃藥靠著自己的免疫力會好。另一種是經過積極治療也不行，譬如說一個癌症末期的老年人，如果合併敗血症休克，急性腎衰竭而神智不清時是否需要接受血液透析時，變成一件見仁見智的問題，也是一件醫學倫理的問題。又如果超過百分之九十的嚴重燒傷，合併呼吸衰竭和腎衰竭時，是否需要積極治療也是一大難題，所謂的生不如死，因為後續的日後生活復健及醫療費的也是需要相當考慮的。

下面我來說兩段不同的故事在我行醫的過程中給我很大的省思。

病人甲陳先生，60歲有糖尿病、高血壓、冠狀動脈心臟病合併陳舊性前壁心肌梗塞，平時就有心臟衰竭及心絞痛的現象，回診時偶而會有憂鬱及怨天尤人的情形。在一次腹部主動脈瘤的開刀後發生併發症，造成下半身癱瘓，推測是腰椎動脈阻塞缺氧造成。從此情緒上更加的消沈。本次因肺部感染而住院，住院期間發生敗血症休克，心律不整而發生急性呼吸衰竭需要插管治療，當時家屬不在現場而且電話也聯絡不上，在旁照顧的護工無法做主，健保卡上又沒有放棄急救的註記，在救人搶時間的考量下，只好幫病人插管並給予呼吸器的治療。等到一個鐘頭後病人的妻子及女兒趕到非常激動，罵我們醫護人員為什麼要救他，謂病人在家時曾說過生活非常辛苦，早己不想活了有放棄治療的念頭。可是插了管又不能拔掉，在悉心的照顧下逐漸好轉，終於脫離呼吸器而出院。出院後精神及心臟的問題逐漸改善，我常常鼓勵陳先生，我跟他說每個人要走，總是有一定的時間要隨遇而安，勸他正向的活著。病人經過積極的復健己經可以使用助行器走路。

這樣過了兩年的除夕夜前幾天，他例行性的回到我門診，他說：＂傅醫師! 謝謝您兩年前沒有放棄我，救了我，這兩年來我跟家人活得很快樂，活得很值得！＂日子又過了半年，陳先生沒有照約定的日子回來門診，老實講我有點焦慮與不安。有一天在醫院的電梯間無意中遇到他太太，她跟我說陳先生因為感染休克前幾天在另一家醫院往生了，他及他們全家人很感謝我多年來的照顧，尤其是兩年多前，沒有放棄他，這兩年多來全家過得很幸福充實，而陳先生走時沒有任何遺憾！臨走時再度的謝謝我。

另一個故事很像但是有不同的結果。

病人乙吳老先生第一次來看我時為七十三歳，有高血壓，用的是自費特別門診，意思是使用自費直接約醫師看診取藥，當然費用較一般健保門診貴很多。其後因為我出國進修就轉由另外一位醫師照顧，一年後我回國仍然由那位醫師繼續照顧。再次看到他時己經是二十年後，病人因呼吸困難急性肺水腫而住院。從病歷中得知吳先生在這二十年中，曾經因心絞痛住院，也曾接受介入性治療包括血管支架植入術。二十年後病人己經九十三歲，這次在急診室因為呼吸困難，急性肺水腫被插入氣管內管轉接呼吸器治療。急性肺水腫因使用利尿劑而改善，但是腎功能則逐漸變壞。

有一天我接到他兒子的電話才知道他己經住院，他兒子因為高血壓二十年來都在我的門診就醫，慢慢就成為朋友，也成為他們的家庭醫師。他兒子告訴我吳老先生因為肺水腫住在加護病房，因為呼吸器無法拿掉，照顧他的醫師懷疑是不是心臟問題所引起， 是否需要做心導管檢查或再做介入性的治療，來詢問我的意見。坦白講這是二十年來再次牽涉到他的醫療。我花了一些時間研究他的病歷病情，並幫他做了心臟超音波檢查發現他的心臟功能並不差，而肺水腫經過治療後己改善，呼吸的問題是病人身體虛弱肌肉無力，常有二氧化碳滯留的現象，以致無法脫離呼吸器。

吳老先生的問題跟八年前我父親的情況很像，當年父親九十三歲是非ST段上昇的心肌梗塞發生肺水腫，在這種年齡要不要做介入性的治療掙扎很久。父親本身是一位醫師，一開始拒絕接受介入性治療後來，因為氣喘情況沒有改善只好接受介入治療，介入後呼吸狀況改善，不料發生顕影劑引發的腎衰竭，導致需要長期血液透析，這樣過了半年因敗血症而過世。我把父親的情況及吳老先生的情況說給吳先生及家屬聽，讓他們自己選擇。他們最終選擇保守療法沒有接受心導管檢查。

吳老先生的其他問題都慢慢改善就是呼吸問題，依照健保的規定，如果病人其他問題都己解決，只剩下呼吸器的問題就要把病人轉到所謂的慢性呼吸器照護中心接受照護。病人後來又發生肺炎及泌尿道感染甚至發生休克，導致肝腎功能不良，甚至到達洗腎的程度。他兒子又打電話問我，他爸爸要不要洗腎? 要不要放棄治療? 這又是一個很難答覆醫學倫理的問題，我又去了解病人的狀況。原來這位九十三歲的老先生嘴裡插著氣管內管，下身插著導尿管，身上吊著點滴在慢性呼吸器照護中心與內科加護病房轉來轉去，神智始終清醒，但是病人本身從來沒有表示要放棄的行為。因為病人有嚴重的水腫，胸腔科醫師很積極的想幫老先生脫離呼吸器的情況下，老先生的兒子同意接受暫時性短期的血液透析。說也奇怪，老先生的肝腎功能逐漸的回復到接近正常的狀態，他不再需要接受血液透析的治療。老先生在醫護人員悉心的照護之下，經過三個月終於脫離呼吸器而轉到普通病房。我接受吳先生的請䚽負起照顧吳老先生的責任。吳先生請了特別的護工來照顧他的父親，此時吳老先生的狀況神智非常清楚，可以認出從美國回來的小兒子及孫子，並可與家人談話家常。

老先生此時最大的問題就是身體虛弱，有時候仍然會有氣喘及二氧化碳滯留的問題，為此我們幫老先生準備一台加壓型的面罩型呼吸器，從長時間使用到間歇性的使用，到最後可以不使用或晚上睡眠時才使用。吳老先生因為長期臥床，兩腳萎縮無力所以無法自行下床走路，但是可以坐輪椅由護工推著到外面曬曬太陽呼吸新鮮空氣，除此之外肝腎功能幾乎回到可以接受的範圍。從肺水腫被插管到目前過了五個月，吳老先生己列入醫院所謂超長期住院病患，意思是要被檢討是否需要継續住院? 我把這個情況告訴吳先生，吳老先生的身體狀況己經可以出院了，或許是吳老先生住的太久，有點不好意思很快的就答應了。因為吳先生家另外有一個失智的病人長期臥床需要照顧，無法再照顧老人家。我知道這種情況就建議轉到安養之家，吳先生看了幾家安養中心都不滿意，又顧及到老先生有時候仍然需要使用面罩式的呼吸器來供給氧氣，最後決定轉到醫院中醫部門的全自費病房，還好老先生年輕的時候賺了一些錢，在他的名下還有一些積蓄。就這樣中醫自費病房就成了老先生安身立命的地方。

吳先生請了護工來照顧他，但是吳老先生的脾氣有時不太好，為了二氧化碳滯留問題要不要帶面罩常與護工起爭執，這樣前前後換了幾位護工。其間吳老先生因為肺炎或嚴重二氧化碳滯留，被插了兩次氣管內管，所幸在兩天內被拔掉。家屬的想法是不要再幫吳老先生插管，但是吳老先生在神智清醒的狀態在，始終不願意簽署放棄急救同意書。就這樣老先生在自費中醫病房，住了相當長的一段時間。有一天吳老先生故鄉的宗廟建膲改建落成，吳老先生在其間贊助了不少錢，吳老先生是他故鄉中目前年紀最老的一位，他徵得主治醫師的同意，請假回鄉主題持祭祀大典。在邀請主治醫師及護理長的陪同下，經過二小時半的車程回到故鄉。故鄉的人看到他歡心雷動，謂為奇蹟。吳老先生坐著輪椅當主祭官主持大典，並與故鄉的親朋好友談話家常，精神非常昂奮，並坐了三小時的車程回來。說也奇怪，這將近八個鐘頭中不覺得氣喘或任何不適，也沒有用到準備中的氧氣。回到病房中，就開始有些氣喘，動脈血檢查呈現二氧化碳滯留的現象，但是老先生拒絕再使用面罩式呼吸器，直說他的任務己經完成沒有任何牽掛，後來經我耐心的勸說下，終於勉強答應再度使用面罩。但是幾天後，吳老先生在睡夢中安詳的走完這一生而沒有任何的遺憾!

要放棄治療? 不放棄治療?或什麼時候放棄? 在醫學或倫理上有時是一件很困難的抉擇!