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【趙盈凱醫師】食道癌手術重建之路
前言
根據衛生福利部在109年統計，國人十大死因當中食道癌位列第九。與民國99年之間做比較，可以發現食道癌的死亡率雖下降一名，但食道癌在十年之間依舊位列前十，說明食道癌對於國人健康的威脅依舊是個險峻的存在。本文將從最基本的食道癌症狀、解剖構造、病理表現、疾病分期、治療方案以及手術方式的選擇做完整的介紹。
症狀表現 食道癌的表現非常多樣，這與疾病侵犯位置有關聯。可以想見，當一顆腫瘤生長在食道內部時，就會出現吞嚥困難的現象，最初是以固態食物的吞嚥困難表現。另外，因為食道癌容易淋巴結轉移，若是侵犯至兩側的喉返神經，就會影響到我們的聲帶，出現聲音沙啞的症狀。
而吞嚥功能的下降，會讓患者吃東西容易出現嗆咳的症狀，一不小心就有可能造成吸入性肺炎這樣的呼吸道感染。
至於其他癌症常見的體重下降、食慾不振，以及因為腫瘤壓迫器官產生的胸部疼痛，都是可能的表現。若以上症狀同時出現兩至三個，就需要非常小心。也有許多病患沒有臨床症狀，常是因為健檢發現異狀，前來就醫。
解剖知識 食道從口咽部開始，橫跨頸部並進入胸腔，終於食道與胃的交界。臨床上我們習慣以上排門齒為0座標往下計算腫瘤的位置。距上排門齒20-25cm為胸腔內的上段食道、25-30cm為胸腔內的中段食道、30-40cm則為胸腔的下段食道。腫瘤生長的位置，會影響到手術術式的選擇。
病理表現 食道的癌症，大致可以細胞來源分為兩種：一是腺癌、二是鱗狀上皮細胞癌。腺癌顧名思義，它是從腺體細胞癌變所產生，在西方國家較多，大多發生在下三之一的食道。腺癌不是短期就能形成，腺癌的癌前期稱作巴瑞特氏食道。這是一種下段食道黏膜細胞異常化生(metaplasia)的結果，原因為下段食道內幹細胞長期接受酸性刺激所產生的反應，因此與胃食道逆流有關。
鱗狀上皮細胞癌，則是在台灣、亞洲地區較常見，病理是鱗狀上皮細胞的癌化增生。而它的風險因子，是大家熟見的抽菸、酒精與檳榔接觸史，另外飲用過熱的湯、茶也是風險因子之一。而鱗狀上皮細胞癌的腫瘤生長位置大概是在中、上段食道的位置。
疾病分期與檢查安排 食道癌與胃部腫瘤在醫師有臨床上的證據後，醫師會安排胃鏡取得病患的檢體，在病理醫師的判讀後，確認是否為癌症。一旦病理診斷確定後，就必須趕快啟動後續的治療方案。
食道癌的癌症分期也會影響到最後治療方案的選擇，因此我們必須安排各種檢查來確認。目前食道癌的期別主要是藉由AJCC 發布的8th食道癌分期，有三個項目：Ｔ、Ｎ、Ｍ。
Ｔ，主要是看腫瘤侵犯的深度，腫瘤深度越深，可能會侵犯到潛藏在黏膜下層的淋巴管、血管，因此越有可能轉移到遠端器官或其他淋巴結。另外胸腔食道附近有許多重要的構造：氣管、主動脈、脊椎、心臟等。
當腫瘤越大，這些重要構造被侵犯的可能性越大，手術的難度、風險也會跟著上升。而腫瘤的大小、深度主要可以藉由經食道內視鏡超音波(EUS)以及電腦斷層(CT)做判斷。以下簡圖，可以幫助我們理解，當Ｔ的期別來到T1b時，已經侵犯到黏膜下層(Submucosa)，內含有小血管、淋巴組織，此時的腫瘤就容易轉移出去。而最嚴重的T4，則可以看到腫瘤侵犯到重要結構，如下圖的主動脈(Aorta)。
(圖片來源：MÖNIG, Stefan, et al. Early esophageal cancer: the significance of surgery, endoscopy, and chemoradiation. Annals of the New York Academy of Sciences, 2018, 1434.1: 115-123.)
Ｎ，主要是看淋巴結轉移的數量，一旦淋巴結有多區域的轉移，癌細胞藉由手術清除乾淨的機會也越來越低。而淋巴結轉移的判斷，可以藉由正子斷層造影(PET)、電腦斷層(CT)和內視鏡超音波(EUS)判斷。
Ｍ，則是看是否有其他遠端器官的轉移。而遠端轉移需要靠電腦斷層(CT)和正子斷層造影(PET)判讀。
一旦我們知道所有Ｔ、Ｎ、Ｍ的數字後，醫師就會給予病人一個食道癌期別，以及針對每個期別的治療方式。
(圖片來源：Rice, Thomas W., et al. "Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: an eighth edition staging primer." Journal of Thoracic Oncology 12.1 (2017): 36-42.)
治療前的準備 當醫師判斷腫瘤十分貼近重要器官，如：主動脈、氣管時，這時病患可能還需要接受幾項介入治療。若腫瘤貼近主動脈，腫瘤會有吃穿主動脈的風險，這時需要接受TEVAR(Thoracic endovascular aortic/aneurysm repair)，是一種主動脈支架的手術。若是腫瘤侵犯到氣管，醫師則會安排病患接受氣管支架，以保護病患的呼吸道暢通。有了這些萬無一失的準備，病患才能安心接受後續的治療。
治療方案 在臨床上，食道癌治療的方式可以分為：一、早期癌別的內視鏡黏膜下剝離術(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)，二、直接手術治療，三、手術前進行新輔助合併化學放射治療(Neoadjuvant CCRT+OP)，四、確定性化學放射治療(Definitive CCRT)。
通常健檢發現的早期癌別，因為腫瘤深度夠淺，才能夠利用內視鏡的方式處理而不用動手術。否則，出現症狀才尋求診治的食道癌，都是無法利用內視鏡黏膜下剝離術做治療。
直接手術則適合沒有淋巴結、遠端器官轉移的病人。一般來說，一旦在TNM分期檢查時發現>T2或淋巴結的轉移，也就是N1以上的期別，就不太適合直接動手術，因為此時即使能切乾淨也會有高度復發的風險。此時病患必須先接受新輔助合併化學放射治療(Neoadjuvant CCRT)，藉由化療藥物、放射線針對腫瘤照射，並且在治療完成後，再進行一次的反應評估(re-staging)，若腫瘤變小、淋巴結沒有癌細胞，則可以進入手術治療的階段。
在進行CCRT治療前，醫師可能會安排病人進行肺功能測試，因為食道的位置在胸腔，在照射腫瘤時難免會波及肺部，因此進行肺功能測試，可以幫助臨床醫師調整放射線的劑量。
手術方式 依據腫瘤生長的位置會有不同手術方式，食道中上段的腫瘤，醫師們會採用Tri-incision esophagectomy的食道切除術。若是腫瘤位於食道下段，則醫師會選擇Ivor-Lewis esophagectomy的食道切除術。兩者的步驟大致相同，最大的差別在於胃管的吻合處，前者於頸部做胃管的吻合；而後者則是在胸腔內做吻合。
手術步驟大致上分為，胸腔部份手術及腹部手術部分。在胸腔部份的手術，醫師會保護、分離重要的血管，以及淋巴結廓清，針對常見的淋巴結轉移位置切除並且分析裡面是否有癌細胞。而食道與周邊組織的分離也會在此完成。
而腹部則會將胃切割成管狀，以替代食道的功能，稱為胃管形成術。之後再將胃管與食道切斷處做吻合，依據術式的不同，可能在頸部做吻合(Tri-incision esophagectomy)或者在胸腔內吻合(Ivor-Lewis esophagectomy)。
結語
食道癌的治療是一條漫漫長路，術後更需要注意胃管吻合處是否有滲漏、感染，及留意營養狀況等問題。日後也必須定期門診追蹤吞嚥功能，以及重建的食道是否有狹窄的狀況，依情況可能需要做擴張手術(Dilatation)。早期檢查發現、早期治療，仍是戰勝食道癌的不二法門。
