〈醫學與人生的對話〉鎖骨骨折

鎖骨是肩膀機能中連接胸骨與肩胛骨的重要結構，連接胸骨比較單純是依賴胸骨鎖骨關節，連接肩胛骨則相對複雜，除了肩胛骨鷹突鎖骨關節之外，還有三條韌帶（ coracoacromial, trapezoid, conoid）也扮演不可忽視的角色。
當意外撞擊到肩關節之時，鎖骨很容易因承受不住外力而產生骨折，根據統計鎖骨佔所有骨折的 4%左右，而且好發在年輕男性。例如，有一位以籃球專長考上體育系的運動員，在大一的時候參加橄欖球練習與比賽，在集團對抗（ scrum）時擔任牛頭，因對推的力量失控，竟然發生鎖骨骨折慘劇。
當然，鎖骨骨折並不是年輕人專利。因為運動不限年齡，有一位老馬隊足球員在頂球時與對手相撞，跌倒時肩膀直接著地，鎖骨骨折了。有一位中年企業家，在慢速壘球友誼賽擊中球後積極跑一壘，卻不幸因為衝刺太快，重心不穩跌倒，結果也是鎖骨骨折收場。
騎腳踏車或摩托車而發生鎖骨骨折也不算少，因為受力的力量較大，複雜性也比較高。例如產生粉碎性（骨頭斷成三片以上）骨折，或合併含肩胛骨在內的多發骨折、韌帶斷裂脫位、肋骨骨折、氣胸、神經或血管受傷等，都會使治療的困難度增加，產生的後遺症也比較難以預測。
兒童也會發生鎖骨骨折，例如在肩難產時，胎兒經常要依賴鎖骨骨折才有辦法讓肩膀通過產道。學齡前後的小朋友經常會跌倒而造成骨折。但兒童的外骨膜較厚，導致骨折位移比較不明顯，兒童也不覺得疼痛，所以經常被忽略。有一對父母帶小孩來求診，主訴是三天前發現左肩鎖骨突出，懷疑長腫瘤。 X光顯示是鎖骨骨折，從骨痂增生突出到好像腫瘤的變化來看，應該骨折的時間已經超過三星期了。
鎖骨骨折依解剖位置可以三分為外側、中段及內側，其中以外側的骨折較複雜，根據 Neer分類法可分為五大類，其治療方式複雜，以需要開刀才能恢復較佳的機率較大。中段骨折如果位移沒有超過 100%或彎曲角度不算太大，可以不用開刀，若是開刀治療，不癒合的機率也仍有 5%。至於近端的骨折若是向前移位時比較輕微，向後移位則必須擔心氣道與血管是否合併受傷，有時需依賴電腦斷層來做進一步的評估，開刀時也最好請胸腔外科醫師協助或待命。
治療的方法，分保守與手術兩大類。保守治療包括八字帶（其目的是挺胸時肌肉可以協助復位）與三角巾（防止肩膀下垂並防止骨折位移與彎曲）。手術治療的適應症可分成絕對（ absolute）需要、相對適合或可商議的（ relative or controversial indication），手術包括骨折復位、骨釘固定與韌帶重建等，而術後的保護及復健也對癒合的成功率與功能的恢復，有密切關聯。
至於相似的骨折有沒有可能以保守治療或手術治療都能得到成功呢？答案是確定的，但是變數不小，因為合併不癒合或有後遺症的機率都有一定比例，所以治療過程與生活配套都扮演相對重要的角色。
鎖骨骨折在骨科就好像急性闌尾炎在外科，可能很單純，也可能有點複雜，還可能是困難的，所以對醫師與病人而言，都不宜掉以輕心，應該共享決策。

（作者林啟禎現為國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師）