​【醫病平台】什麼是對病人最好的醫療照顧？回應「醫師真的會為病人著想嗎？」

照顧病人的祕密在於關心病人（… the secret of the care of the patient is in caring for the patient.）——弗朗西斯·皮博迪（Francis Peabody）1926

這位作者有宏觀的看法，把病人從最初開刀的治療，後來嚴重的復發、轉移，最後到了末期的整個令人痛惜的過程，作了清晰的描述，並指出：「整個過程有太多令人不解的地方。不稱職的醫師加上不配合的病人，造成了這樣不幸的結果。」

這對醫療人員以及社會醫療體系都是一個很好的提醒，作者的用心令人感佩。

病人在疾病的各階段如何得到最好的照顧真的是很值得深思的題目。最初開始診斷、接下來有外科手術，復發後化療、而後進入末期，每一個階段都必須要有不同的考量，這裡要有醫療的判斷、有病人的選擇、還有親友社會環境以及經濟的考量。

有位外科醫師很有智慧的說：「一個疾病治療的結果，最重要的因素，生物學是國王，選對病人（做手術）是皇后，（醫師開刀）技巧是王子（Blake Cady, MD：“Biology is King; selection of cases is Queen, and the technical details of surgical procedures are princes.”）。」

最基本也是最重要的是醫學上的生物學因素。就癌症的生物學分析，同一器官的癌症就有很多種類。這些分類就會決定治療的成效。 同是肺癌就有下列不同類別：非小細胞癌（Non-Small-Cell Lung Cancer），此型又分腺癌（Adenocarcinoma）、扁平細胞癌（Squamous Cell Carcinoma）、大细胞癌（Large Cell Carcinoma）及其他少有的肺癌），小細胞肺癌（Small Cell Lung Cancer），及其他稀少的肺癌等。而不同的癌症生物學上的分類，其治療效果及預後就有極大的差別。這其中，小细肥肺癌最惡性，會急速長大，也常轉移去腦、肝與骨骼。

另外還要看病人的身體狀況，他的個人的意願、所重視的價值觀；以及他的親友、他的家庭、社會經濟考量等等，全部都要一起加進入來考慮、為病人做最好的治療選擇。

這多方面因素的考量，常常會讓繁忙的醫療人員有所遺漏。美國華盛頓州華盛頓大學有一位醫學倫理學家與一位律師一起歸納出一個容易参考的原則，叫做四象限的醫學倫理考量（The 4-Box Method）；第一象限是醫療的需求（Medical Indications），第二象限是病人的意願 （Patient Preferences），第三象限是生活品質、病人在治療前治療後他期待的生活品質（Quality of Life），第四象限是家庭、社會、經濟環境以及公平正義的考量（Contextual Features）。

這四個象限能夠提醒醫療人員，與病人、家屬一同來思考，從不同的角度共同討論，為病人做最好的選擇與決定。

但為了做有效的溝通討論，醫師、病人及親友都要有很好的準備，並建立良好的信任關係。這雙方的準備，是目前的醫療環境急需學習並做安排的重點。

過去英國與美國有很多研究，觀察醫護人員與病人對談時，會讓病人講話多久而不會去打斷病人。這些研究有非常驚人的發現：病人講話平均只有12-18秒，就會被醫護人員打斷。這樣的結果很清楚的呈現醫護人員不可能讓病人有機會把他真正的問題及想法清楚的表達出來，醫療護理人員既然聽不到病人內心真正的困擾與問題，那麼他們的回應就無法解決病人的困難。

美國史丹佛大學的一位腫瘤內科教授莉悌亞、夏彼拉醫師（Lidia Schapira, MD） 特别重視醫病溝通。她與腦神經科學及心理學專家精心合作去尋求增加病人與醫療人員建立療癒性的聯結（Therapeutic connection）。數年來，她積極推動去教育在受訓中的醫師、護理師、心理師、社工師等，去領會癌症病人的感受，以同理心，用說話的音調、快慢、面部表情、肢體語言來引導病人說出內心的困苦，去細心耹聽病人要傳達的想法，取得病人的信任，達到有效的溝通。

同時這位夏彼拉醫師也認為病人與家屬也要有機會去學習，在去見醫師之前有所準備：有哪一些問題要問？把它列下來。最好請親人或朋友陪同。因為病人可能聽到不好的信息時情緒激動，腦中一片空白，就無法再聽到或者問到他想要問的問題，這時親友就必須協助提問。她的努力正回響了將近一百年前，哈佛大學內科授弗朗西斯、皮博迪醫師（Francis Peabody, MD） ，對醫學生與醫師所講的一句耐人尋味又語重心長的話：「照顧病人的祕密在於關心病人（ the secret of the care of the patient is in caring for the patient.）。」

在國內，十年來也有醫療專科學會、專業團體、及醫學中心，對受訓中的醫護人員開辦工作坊，訓練溝通技巧。緩和醫療團隊成員都要完成這方面的課程。期待越來越多臨床工作人員有更好的準備，去了解病人，並為病人做最好照顧。

對於進入末期之急重症住院病人，健保制度中也有一項給付頂目，名為「緩和醫療家庭照顧諮詢費」。非安寧專科的醫師與病人及家屬，用至少一小時討論病情、及將來醫療方向，也提及緩和醫療這一選項，即可申請2250健保點數的給付。這些都是醫療人員與病人及社會大眾應知悉並善加利用的地方。

一般人對緩和醫療有一個很侷限的看法，認為它只是為臨終病人所做的照顧。其實最近一二十年有很多研究指出，緩和醫療如果能夠與病人及家屬提早討論、取得共識，不但會讓病人減少很多焦慮、憂鬱、提升生活品質，而且有些研究還發現可能延長生命。更多的研究也指出這樣的提早安寧照顧的介入，會大量減少無效的醫療，包括不需要的藥物、侵入性的檢查、住院及加護病房的應用。這不止減少病人所遭受的折磨痛苦，也能有效的應用醫療資源。美國已經積極在進行，鼓勵讓病人只要得到危及性命的疾病就要從身體、心理、社會、及靈性的層面去了解病人與家人的困苦，加以協助。

世界衛生組織（WHO）對安寧療護的定義，2017年根據上述的諸多實証研究結果，做了一些檢討，認為為在病程中提早緩和醫療的參預是最有效的，它不只會改善病人生活品質，而且會減少不需要的住院及醫療的服務（Palliative care is most effective when considered early in the course of the illness. Early palliative care not only improves quality of life for patients but also reduces unnecessary hospitalizations and use of health-care services.）。

如作者在文中所說明，此位病人很不幸罹患的是小细胞肺癌。它是肺癌中最惡性，會急速長大，也常轉移往腦、肝與骨骼。各類治療大都是症狀緩觧而己。如果在最初診斷、開始治療之時，醫師也覺察病人及家屬可能有面對病情急速惡化的困難，及早安排緩和醫療團隊加入做共同照顧，協助做上述有效的溝通，使病人、家屬經過與醫師及團隊共同討論上述醫療抉擇四象限的考量，為病人做最好的照顧。如果有機會這樣做，可能就能夠達到作者所期待的：「醫生盡量讓病人舒服，也希望在最後這段時間好好跟家人相處道別，讓雙方都不留下遺憾，活的時候好好相處，死了也不用太傷心……所以醫師除了要盡量讓病人感到舒服，也應該讓病人與家屬有心理準備，同時輔導如何面對未來的生活。」

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