​【醫病平台】​國外的「醫病平台」——簡介美國醫院「醫學倫理委員會」的發展與功能

醫病之間需有互信，互信建立於順暢無阻的溝通，尤其在重症醫療，更是如此。溝通的方式，隨人隨事而不同。除了與病患及家屬定期或非定期的會談解説外，英美兩國還有一個醫病溝通的平台。這個全天侯隨時可以使用的平台，就是醫院常設的「醫學倫理委員會」（此文中簡稱為「醫倫委員會」）。西元2007年，美國國内全部（100%）400床以上的聯邦醫院、榮民醫院及所有的教學醫院都設有「醫倫委員會」。當時美國國內也有高達81%的General Hospital 擁有醫倫諮商的服務，另外約14％也正在積極成立中。

「醫倫委員會」源自1949年的天主教醫院。它們首創了「Medico-Moral Committee」。1960年代人權意識逐漸昇高，隨之在1969年，由 National Welfare Rights Organization 對「醫院認證委員會（Joint Commission on Accreditation of Hospital）」發佈了26條病患權利的要求。三年後（1972年）美國醫院協會（AHA） 接納了「病患權利法案（Patient’s Bill of Rights）」。之後，在1975及1976年連續在法庭因醫療糾紛，首度把「醫倫委員會」引進了處理醫病爭執之用。當醫病之間發生不同意見時，就讓「醫倫委員會」成為平台，來承擔居中溝通的功能。最終在1983年，聯邦政府也介入，當時的「President’s Commission for the Study of Ethical Programs in Medicine and Biomedical and Behavior Research」針對如何處理是否使用延長生命醫療時，建議醫院須要建立一套機制來檢視醫學倫理的問題。

當時美國醫院協會（AHA）估計只有1%的醫院設有「醫倫委員會」。接下來，美國醫師學會 (AMA） 終於通過「醫學倫理及法制委員會」，也建議當有結束或不使用維生設備及醫療時，醫院的「醫倫委員會」應先被諮詢，然後若有需求才交由法庭裁決。1994年對極重症的新生兒也作出相同的建議，來幫忙醫療的決定。同年更對醫院的「醫倫委員會」發佈了「規範（Guidelines）」。在短短的幾年間，醫院的「醫倫委員會」就如雨後春筍般陸續成立。由1983年的1%的醫院擁有「醫倫委員會」，增加到1987年的 60％。在1999年賓州大學（University of Penn.）的研究更發現大約93%的醫院已有「醫倫委員會」。

醫院的「醫倫委員會」的功能為何？成員多少？如何發揮功能？各個醫院稍有差異，但大同小異。筆者將一些親身的經驗提出分享。先談成員：一到兩位共同主席（一位全職非醫療人員的專業臨床倫理學家或／及一位全職醫師）、主要科系醫師及護理師代表（包括重症病房、新生兒科、腫瘤科、精神科、急診室、開刀房等）以及醫學社會工作者、安寧治療科代表、醫牧或神職人員、社會人士，如其他宗教代表、律師等。成員中包含多元性的專業人士，他們同時擁有「開放心態（open-minded）」的性格，足夠的醫倫知識及經驗。

委員會成員都被排輪流値班一個月。一般是三人一組 ，每組含括一名全職醫護人員、社工、社會代表，「醫倫委員會」都會全天候、全年無休地回應醫院所有諮詢的要求。「醫倫委員會」每月定期召開委員會，討論過去一個月的重大諮詢病例，同時分享新知識包括政府新法的制定來自我學習外，也時常用重症病房巡診時，期刊俱樂部（journal club）或新聞通訊（Newsletter）的方式教育一般病患及全體醫務人員。除此，醫院所有重要的Policy and Procedure如器官捐贈、移植，「無益療效治療（non-beneficial treatment ）等，也會經由此委員會每年定期審査通過或更新。

任何人包括病患本身、家人、醫師、護理師、呼吸師⋯⋯甚至清潔病房的工作人員，若對病人的醫療倫理，覺得受到傷害或質疑，都可要求與醫院醫倫委員討論或是要求召集諮詢委員會，是一個正式的醫病平台。但是，它不是「管轄（Policing）」醫護人員的所謂醫德的機構（國外醫德的維護是醫師學會及政府執照機關的職責），也絶非為醫師或病患作醫療的決擇。但是當醫病之間有相互誤解的情況須澄清時，「醫倫委員會」可以擔當第三者把事實攤開在大家面前。它會首先與醫師、病人及家屬或相關人員，分別充分訪談，詳細瞭解內容，然後用醫倫四大原則：「尊重病人自主權，善待病人，不傷害，及公平正義」為準則，不偏不倚地分析給醫師、護士，病人、家屬（有時甚至各個不同的家人），提醒大家，再次重估他們各自的決定。文獻中已有不少研究顯示出「醫倫委員會」確實可以減少「無益療效（non-beneficial）」的治療以及不必要的呼吸器使用等等。偶爾，也會提供可行的折中方案，包括法院裁定的需要性。

有些「醫倫委員會」的委員曾經歷過醫師對他們所謂的「非專業」的排外性的評語而困擾，但若委員們尊重「醫療」專業不加干預、只針對醫倫評估，就會脫離這種評論。相對的，有些病人及家人，因為「醫倫委員會」是附屬於醫院，常常會因之認為它會偏坦醫療人員。有經驗的醫倫諮詢委員若小心翼翼地談吐，加上對病人將心比心的思考，病人及家屬是會很容易地感受到委員的介入是有正面的幫忙。

當病者有重大急症時，常會對醫病雙方造成很大的道德（Moral） 上的情緒困擾 (distress）。這種壓力常會產生誤會及造成無心的錯誤，所以需要疏解這種困擾。「醫倫委員會」也可以扮演一個「調解（mediation） 」的角色。雖非「處方（prescription） 」的治療，但對醫療人員的情緒有實質支持的療效，應被醫護人員及病人善用。

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