【醫病平台】昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔?望醫病雙方善用資源,杜絕濫用昂貴藥物的治療

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昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔?

醫院的臨床倫理委員會,日前討論了昂貴的新藥,對於罹患致命性,甚至是晚期的重大疾病的病人與家屬,究竟是帶來了一線希望,或是將成為沉重的負擔?我以長期參與健保新藥收載審議的經驗,也加入探討這個現代社會不算少見的兩難議題。

新藥審議從臨床表現前進到費用議題

二十多年來在國家級新藥審議委員會的參與學習,我見證到新藥評估的主軸思考,從單元到多元,甚至演進到今日的多角度多層面。曾經,醫藥專家們可以根據不斷發表的醫學文獻,單純從新藥的臨床表現,例如療效與安全性、做出收載與否,以及核價建議。對於不斷追求新知飽讀最新文獻的專家們,這就是科學的決定,沒有困難,也不會有疑惑。這大約是健保開辦前十年的光景。

第二個十年,健保開始面對逐漸浮現的財務問題,其中較明顯的是,為了管控藥品費用的成長,我們看到了健保署定期調降藥價,降幅的決策者是在衛福部。然而,這是事後的管控,對於防範未然,醫藥專家們在審議新藥的時候,健保署也開始邀請醫療科技評估的成員,事先提供書面資料,並陪同出席會場備詢,協助委員們進行各案的參考討論與決議。

藥品在安全性與療效以外的面向

我擔任醫院藥局主管後,在院內外教學時,常常告訴學生,如果只需要用兩個面向——「療效」與「安全性」,去認識或選擇治療藥物時,無論對於醫師或藥師,相對是容易的。但是,如果出現了不能迴避的第三個因子——「費用」,整個故事就開始變得複雜了。這個複雜的故事,不只專屬於特定的病人與家庭,更因為台灣有國際矚目的健保制度,民眾深切寄望獲得健保的周全照顧,所以故事的複雜性,會牽涉到國家與社會資源的利用與分配。

健保藥品專家諮詢會議,除了評估新藥的安全性與臨床療效之外,也會去了解與計算每個月或每個療程的費用,整體療程費用,成本效益,以及所謂的ICER/QALY值(incremental cost effectiveness ratio/quality adjusted life year),也就是幫助每位病人多活一個經品質校正的存活年,健保需要額外花多少錢,或是相當於多少GDP(國內生產毛額)等。此外,還要預估新藥開放後的未來五年,每一年可能的費用,以及所造成的財務衝擊。這些資訊確認且齊備了,才可能促成具有決定權的藥物共同擬訂會議,做出通過與否的決議。

治療的選項很難單純考慮臨床療效

台灣每位醫藥護人員都被要求定期修習倫理學分,而現代倫理的核心議題之一,已納入分配正義 (distributive justice)。也就是,對於醫療資源的分配與使用,應該以病人之醫療需求(medical need)為考量,而非社經地位或其他因素。然而,昂貴的新醫療科技,尤其新藥,在健保尚未通過給付之前,對於多數的病人與家屬都是沉重的負擔。例如癌症新藥,每月花費至少都超過十萬,每年動輒超過百萬。

我們都很清楚,當擬使用的新藥有健保給付時,醫師、病人與家屬在做選擇或決定時,困難度相對較低。如果新藥已經進入給付審議階段,尚未有定論,三方都會有高度期待以及與生命賽跑的焦慮感。如果新藥還沒有取得國家藥品許可證,或是尚未申請排入健保審查議程,當下的決定與取捨是最艱難的。承擔得起多少錢是一件事,未經評估未知全貌的新藥,究竟會對特定病人帶來多少療效又是另一件事。費用可能高不可及,療效充滿不確定性,如果不是因為至親的生命無價,這項痛苦的抉擇是不會出現的。

相關團體都必須參與努力以取得共識

為了讓真正有效益的新藥可以儘快幫助台灣的病人,健保署聘任的三十多位專家,從早上九點半到下午兩點,每個月至少花四個半小時開會,根據上述各種考量做出建議案,其中九位還需出席下一階段的「藥物共同擬訂會議」,來說服與會代表能接受他們之前用心費時所建議的方案。這九位專家平均每年超過一百小時,平均每個月有八個半小時是在健保署開會,期待好的新藥可以有機會嘉惠民眾。

來自醫藥品查驗中心的醫療科技評估小組,則是根據申請案內容,以及專家提出的各種情境,做出財務分析提供參考。藥界朋友則需要為國人向國際總部努力爭取優惠的價格,並與健保署簽訂與給付相關的協議,盡量減少財務衝擊,讓健保財務不致捉襟見肘,健保署的同事們更是承擔了全年無休的行政事務,包括檢查資料是否齊備、邀請主審、安排會議、與廠商議價與簽約,並監測給付規定與合約內容是否被確實執行等等。名單公開在官網的藥物共同擬訂會議代表們,則是以嚴格的態度來審議從健保署提出的建議內容,這個會議基本上是全天會議,即便在疫情期間。

兩難不只在診間與病房,也存在各層級會議室

我參加過無數場次的醫學研討會,上半場大多由臨床醫師做科學文獻的回顧,分享全球醫療科技進展的成效,為病人獲得最佳治療請命;下半場通常是請衛福部或健保署官員,或是參與審議的代表,從總額、藥學經濟或成本效益與財務衝擊等角度切入,分享觀點。上下場的轉換當下,常讓人有聽到故事的另一面的感覺。因此,這種兩難甚至兩惑,不只是出現在診間或病房,醫師與家屬之間,其實也發生在健保署的三階段會議——專家會議(做出建議案)、共同擬訂會議(負責決議)以及健保會(負責總額協商與分配),畢竟每個人都可能成為病人,每個人都可能會有親人生病了。

結語:現代醫療常在盟約/契約式忠誠尋找平衡點

倫理學,包括醫學倫理,提到忠誠度(fidelity)。在教學時,個人會分享以下觀念:忠誠度有兩種,一種是盟約式的忠誠 (covenant commitment),一種是契約式的忠誠 (contractual commitment)。自古以來,民眾對醫療服務者的期待,是屬於盟約式的忠誠,來自內心的、心靈的、真誠的承諾與信守;但是面對健保制度、管理法規、財務控管等,醫療院所需要遵守契約式的忠誠,所作所為符合一條一條的合約與規範。因此,醫療人員,尤其醫師們,一手被盟約式的忠誠牽繫,一手被契約式的忠誠規範,經常陷入兩難之間。身為具有為保護民眾的排他性專業證照人員,我們時時刻刻要在兩難之間取得平衡,這也是我們一生的功課。

※本文轉載自:元氣網醫病平台

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