【醫療廣角鏡】癌症是什麼?哲學家怎麼說?(3)

文/鄭春鴻
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癌細胞特性涉及癌細胞與免疫系統和腫瘤外環境的動態相互作用

乍一看,這似乎是穩態特性簇類型的生動例子。但是,標定機制遠非簡單易行。我們採用一種機制來開始和結束在很大程度上是一個務實的問題(Craver 2009);因此,取決於我們如何分解「癌症的穩態機制」,我們可以產生許多或幾種癌症亞型。也許可以預料到,Hanahan和Weinberg的最初情況自2001年以來就很複雜。2011年,Hanahan和Weinberg將其特徵更新為另外四個特徵:「基因組不穩定,產生了加速其獲得的遺傳多樣性,以及炎症,具有多種標誌性功能……重新編程能量代謝,避免免疫破壞。」 而且,「除了癌細胞之外,腫瘤還表現出另一個複雜性:它們包含一個募集的表面上看似正常的細胞,這些細胞通過創建腫瘤微環境而有助於標誌性特徵的獲得」(2011,646)。換句話說,癌症的標誌似乎不再涉及癌細胞的所有固有特性,而是涉及癌細胞與免疫系統和腫瘤外環境之間的動態相互作用。對於哈利迪的觀點來說,這可能不是一個嚴重的挑戰。可以說,可以將穩態機制擴展到腫瘤微環境。但是,這種策略由於機制激活的上下文敏感性而變得複雜。隨著年齡的增長,皮膚表面的許多細胞都具有「看護者」基因的突變,與乳腺腫瘤中的細胞一樣多,但是大多數這類皮膚細胞都脫落了(Martincorena,等。2015)。「相同」的機制很可能在一種情況下導致損害,而在另一種情況下則完全無害。

免疫系統的確是自然界的偉大奇蹟之一,只有大腦可與其複雜性和精緻的設計相媲美。它是一個多層生物防衛系統,其主要目的是保護身體免遭細菌、病毒、真菌、寄生蟲、毒素、癌細胞和其它致病物質的侵襲。但是英國醫學家保羅•馬丁 說,一般人籠統地談論心理對免疫系統的影響, 就好像免疫系統是一個同質的實體,好像它的活動能以一種簡單方式測量,比如量體溫和量血壓一樣。事實上,免疫系統是極為複雜和微妙的,它的複雜活動至今沒有被完全理解。

癌症的疾病分類形成了一種「雜種」,旨在捕獲自然規律及其成因

引起這種更大關注的情況是,是否存在一種優先選擇因果關係分類癌症等疾病的方法。時間或空間尺度的不同選擇,或因果過程的或多或少的細粒度表徵,可能會產生多種重疊的疾病分類。儘管有些人可能願意咬這個子彈,的確支持多態性和非分期分類(例如,參見Khalidi 1998,2013),但其他人可能會擔心這會導致一系列疾病類型過於寬鬆。更普遍地講,科研人員和臨床醫生是否以及如何可能會趨同於癌症的通用分類,這使人們對生物醫學的分類目的和方法產生了一些有趣的困惑。癌症的基因組特徵不太可能毫無問題地產生自然的分類學,這表明對疾病分類的簡化描述通常是不可信的。看起來像癌症之類的疾病分類形成了一種「雜種」,它們旨在捕獲自然規律及其成因,也可用於具有不同目的的多種藥物。尚不清楚是否可以通過一個明確的方法或一組分類標準來實現所有這些目的。還可用於具有不同目的的各種代理。

我們應該將早期癌症歸為危險因素,而不是疾病?

癌症的可變性自然史上可見,圍繞癌症進行分類的另一種複雜情況是,癌症的病程可變(Foulds 1958; Cairns 1975; Lynch 2007; Bertolaso&Dupré2018)。並非所有的癌症都能一致地進展到轉移和死亡。一些增長進展緩慢或根本沒有進展。一些非常常見的癌症(在前列腺癌和甲狀腺癌中)要么生長緩慢,要傾向於保持「惰性」(Esserman等,2013; Siegel等,2017)。醫學界在如何表徵此類病例方面存在分歧。目前尚不清楚在許多情況下是最好地將其視為生長緩慢的癌前病變,還是根本不應該將其描述為「癌症」。這樣的案例引發了許多有關篩查優點的實際問題,一些哲學家(Schwartz 2014)借鑒了疾病的生物統計學理論,認為它偏離了年齡和性別功能(Boorse 1977),他們認為我們應該將早期癌症歸為危險因素,而不是疾病。從這種觀點來看,這樣的生長不是疾病,因為它們不是典型的並且尚未損害功能—實際上,多達60歲以上的男性中有一半患有前列腺病變(Welch&Black 2010)。希望將這類癌症重新分類為單純的危險因素,可以防止過度診斷和過度治療。其他不太贊同生物統計學方法的哲學家(例如,Reid,2016年)則認為,這種方法未能認識到診斷實踐本身就是一種風險收益計算方法,一方面是由於我們對早期生長的患病率(如DCIS(原位導管癌)或惰性前列腺疾病)的了解,另一方面是或多或少的預防價值。隨著我們了解了這種惰性疾病的普遍程度,並逐漸意識到許多此類疾病沒有進展,看來它們屬於其他(且定義不明確)的類別。看來這場辯論不僅是科學的或經驗的辯論,而且是規範的辯論。就像關於PTSD或肥胖的辯論一樣,我們如何定義和分類疾病也有規範性的方面。標籤可對病人,臨床醫生,保險公司產生積極和消極的影響,更不用說篩查,醫療器械和藥品的開發商和生產商(Ereshefsky 2009)。對早期疾病的過度診斷可能導致嚴重傷害;尤其重要的是,治療可能會或可能不會造成病人一生中進展的「癌症」花費昂貴又損害生活質量。

精確醫學希望識別侵略性疾病的生物標記,確定有效治療目標

推動精確醫學(Precision Medicine)研究計劃的一個希望是,對侵略性疾病的生物標記物的識別將解決早期疾病方面的這些歧義,並確定有效治療的目標(參見,例如,Collins等,2005)。但是,正如我們所看到的,解釋基因組數據遠非那麼簡單,僅靠基因組信息來對癌症類型和亞型進行分類可能會導致重要信息的丟失。儘管基因組和分子數據無疑是有用的,但不一定起決定性作用。
總而言之,就像基因和物種一樣,癌症等疾病缺乏本質,是異質的,在邊緣處模糊在一起,以許多不同的方式引起,並且具有可變的動力學。在這種情況下,也許只是可能會有不一致的分類。事實並非如此(不一定)表明我們應該放棄關於疾病種類的現實主義;確實,也許我們應該贊成「混雜現實主義」(Dupré1996)。根據這種觀點,隨著知識的增長和實際興趣的轉移,分類可以成倍增加,甚至可以對相同種類進行交叉分類。只要我們的面容在預期的背景下針對他們進行預期或解釋的工作,這不必擔心。其他人的觀點不太寬容,但是,認為「科學種類」的分類是否需要一些經驗約束或其他限制,無論這些類別是否算作「自然」種類的示例(Slater 2014; Ereshefsky等,2015)。例如,Ereshefsky等。(2015)認為,滿足「漸進式」研究計劃需求的所有類別都是合法的。研究可以天馬行空,但是治療呢?如果癌症理論都是不成熟的科學,他的階段性研究都變成治療準則,這符合醫學上「不傷害」(Do no harm )的最高指導原則嗎?

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