【醫療廣角鏡】癌症是甚麼？哲學家怎麼說？（7）

遺傳獲得體細胞突變，一直是獲得癌症的「標誌」

總而言之，關於癌症幹細胞的性質似乎還有幾個懸而未決的問題，更籠統地說，如何最好地干預癌症以成功根除該疾病。根據該疾病的模型，遺傳自20 世紀後半葉，一個世紀以來獲得的體細胞突變一直是獲得癌症的「標誌」。因此，最好的干預策略可能是針對與這些標誌相關的特定途徑。相反，根據組織場論（TOFT），組織的變化會導致癌變。因此，最好的干預策略可能是找到干預組織微環境的方法，從而創造一個對癌細胞生長不利的環境。根據癌症幹細胞理論，癌症發生在具有獨特特性的細胞中：持續更新和無限期生長，從而允許新疾病的出現。根據這種觀點，根除這些幹細胞似乎對癌症治療至關重要。關於癌症因果關係和解釋的哲學研究可以更好地闡明不同方法之間相互競爭的前提，闡明其承諾，並為深入整合新數據提供見解。已經很清楚，關於如何定義和測量莖幹的含糊不清的哲學討論對於理解如何最好地預防復發和治療該疾病至關重要（Clevers 2016）。
關於TOFT和CSC如何以及為什麼挑戰癌症病因的簡單還原論的哲學討論僅是幾個例子中的兩個。其他哲學家已經描述（或批評）了癌症的進化解釋（特別是多層次選擇模型）（Germain 2012a; Lean和Plutynski 2016; Germain和Laplane 2017; Plutynski，2018）。還有一些人強調基於系統生物學的癌症治療方法（Bertolaso 2016; Plutynski＆Bertolaso 2018），或者發展視角的重要作用（Laplane 2016，2018; Fagan 2017）。其他人仍然強調如何將癌症建模為傳染病（Liu等人，2017）或進化-發展過程（Liu 2018）。所有這些哲學家似乎都強調，在細胞和分子水平上研究與癌症有關的機制需要補充以更好地預測和解釋疾病的起源，並設計有效的療法。
此外，Pradeu（即將出版）最近指出，免疫系統如何在癌症中起著明顯的「悖論」雙重作用，同時起到預防和促進癌症的作用。這就提出了有關免疫系統功能的有趣問題，以及在生物學環境中理解「有機體」，「自我」和「非自我」的適當方式。關於如何整合關於這種複雜疾病的各種觀點，仍然存在有趣的問題。

癌症副產物：進化、發展和衰老

Dobzhansky（1973）寫道：「從進化的角度來看，生物學上沒有任何意義。」 進化思維能否闡明癌症？畢竟，通常將癌症理解為在其他方面無法控制細胞出生和死亡的情況。乍一看，這種觀點從根本上與對癌症的進化觀點不一致。例如，如何將「功能障礙」的示例性情況算作適應性進化的進化過程或產物？此外，我們應該如何用癌細胞似乎共同參與發育過程（即早期胚胎細胞典型的「去分化」過程）這一事實來說明這種癌症圖景？癌症是發展的副產品嗎？最後，隨著年齡的增長，癌症的發病率似乎會增加。癌症僅僅是衰老的副產品嗎？相關地，是否像某些人爭論的那樣，選擇了年齡本身（一個有爭議的問題！），癌症在某種意義上是否「具有適應性」？

所有這些關於癌症的觀點都要求我們或許重新思考功能和功能障礙的本質，或者至少更好地了解在我們的生命和進化史中，不同時空尺度上的健身之間如何權衡。對此最好的觀點可能是「多層次」的進化觀點，即自然選擇對進化的思考是在不同的時間和空間尺度上相繼進行的，在某些情況下同時發生，有時會產生不幸的「跨層次」在一個時間和空間尺度上選擇的「副產品」，用於其他時間或空間尺度上的實體或過程（參見Okasha 2007）。），癌症在某種意義上是「適應性的」嗎？

某些物種比其他物種更易患癌症，為什麼？

現代人罹癌十分常見，但你知道恐龍也會罹患癌症嗎？科學家近期發現一個 31 年前出土的「尖角龍」化石中的嚴重畸形腿骨，竟然不是因骨折而產生，而是「惡性腫瘤」，成為恐龍罹患惡性癌症的已知首例。首先，相對無爭議的是，了解一個物種的進化史以及它們在其生命史過程中面臨的選擇性權衡，可以為我們了解它們如何或為何易患疾病的理解提供信息。例如，某些物種比其他物種更易患癌症。為什麼？比較生物學—不同物種的比較—可以幫助我們確定與疾病易感性，發病和進展，它們何時出現，在何處共享，為什麼共享以及它們如何分化有關的機制（Aktipis等，2015）。比較和對比物種間的癌症發展，免疫力和其他抑制癌症的機制如何幫助癌症研究人員確定治療或預防癌症的機會目標。此外，我們可以利用自身進化史的獨特特徵來解釋疾病的發病模式，暗示與祖先環境的選擇性「不匹配」，這是對我們對疾病易感性的一種「副產品」解釋。該企業被廣泛地稱為「進化醫學」（Crespi等，2005； Gluckman等，2009； Stearns＆Koella 2008； Sun等，2014）。

進化醫學背後的廣泛原則相對沒有爭議

儘管進化醫學背後的廣泛原則相對沒有爭議（畢竟我們都是進化生物），但是生物學哲學家一直對有關進化史如何影響疾病易感性的特殊主張表示懷疑。其中一些主張特別具有爭議性，要麼是因為疾病本身的性質尚未得到很好的表徵（例如，特別是精神疾病）；要麼是支持我們祖先環境與進化「不匹配」的證據既少又有爭議。特別是在替代性解釋很可能涉及將責任歸於例如污染物或對政治或社會敏感的生活方式的選擇時，科學哲學家尤其持懷疑態度。

當然，這樣的爭論有好有壞。最好的論據不僅要考慮最廣泛的證據，還要考慮適應性的取捨，以及發展和生活史中產生的製約因素的作用。例如，在生命的早期適應性狀可能會在生命的後期產生健身成本。權衡取捨的一個生動例子是雄激素。此類激素使男人更容易患前列腺癌，但在增加生命的精子產量，相對生長和性成熟時的體形以及因此（潛在地）獲得伴侶和資源方面，它們也可能會在生命早期發揮優勢。

進化史可以解釋無效性和癌症風險之間的高度相關性

關於醫學的進化觀點的一些捍衛者聲稱，身高較高的男性患前列腺癌的風險可能是我們祖先與當前情況之間「不匹配」的情況（參見，例如Summers等人。2008年進行討論）。據推測，哲學家可能會基於各種理由對此類論點提出異議-有關我們進化史上的大小或性成熟的早期年齡的適應性優勢的推測性假設，或對荷爾蒙的變異性如何或多少會影響體型的擔憂或癌症風險。但是，這提供了一個有趣的案例研究，用於考慮如何檢驗關於性別和年齡在疾病風險中的作用的假設，這是一個日益引起人們關注的領域。

「不匹配」假設表明，過去可能具有適應性的特徵使我們容易受到當前環境中疾病的影響。例如，許多進化醫學的擁護者認為，我們的進化史可以解釋無效性和癌症風險之間的高度相關性。這種觀點認為，進化的過去，婦女從一歲開始就已經懷孕了很多。因此，乳房發育和分化適應了頻繁懷孕和哺乳的一生。延遲或避免懷孕會改變我們這個物種的典型發育過程，並可能使婦女面臨更多的雌激素循環，這可能會增加患乳腺癌的風險。當然，這種假設是有爭議的。總是存在引起混淆的原因（在這種情況下，由於現代社會工作中的各種風險因素而增加的癌症風險）（Greaves 2000）。但是，數百年來，人們一直認為無效（沒有孩子）會增加患乳腺癌的風險，並且至少從1970年代開始（至少在癌症研究界），一個孩子越多，這一點就越發眾所周知。年齡越小，患乳腺癌的風險越低。1970年，在全球八個不同地點進行的病例對照研究中，由McMahon等人領導的WHO組織估計：「初生20歲以下婦女的乳腺癌風險約為未產婦的一半。婦女」和「婦女在18歲以下生育第一胎的婦女，罹患乳腺癌的風險僅為那些將第一胎推遲到35歲或以上的女性的三分之一。

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