【醫療廣角鏡】癌症是甚麼？哲學家怎麼說？（8）

癌症是導致多細胞性出現的各種機制分解的產物

癌症的另一種「副產物」解釋（儘管它吸引了我們進化史上更遙遠的事件）是癌症是多細胞性出現的產物。在很遠的過去的某一時刻，單細胞生物形成了相互合作的集體。這些集體最終成為多細胞生物。任何一個細胞集體，特別是其生存和生殖成功取決於職能組織的集體，都有可能在合作組織中崩潰。因此，從這種觀點來看，癌症是導致多細胞性出現的各種機制分解的產物—保護我們免受「內部反抗」的機制並非沒有錯誤，並且隨著時間的流逝將失效。根據Greaves等（Greaves等人，2012； Merlo等人，2006年）的癌症進化圖與體細胞突變理論很好地吻合；體細胞在我們的一生中分裂並獲得突變；這些突變中的一些涉及通常「加強」功能組織並因此合作的調節途徑的失敗。通過這種方式，進化的觀點（了解多細胞性的進化如何需要合作組織的出現）對於理解癌症至關重要。此外，從這種觀點來看，癌症本身可以被視為進化過程-癌細胞適應性特徵的出現，其中這些「適應」使短期的「適應性」成為可能，或在生存和繁殖方面取得相對成功。一些科學家開發了此過程的理論模型，並將其與經驗數據相關聯，例如：

癌細胞似乎會選擇或劫持生物的適應性特徵

根據這種觀點，癌症是多層次選擇的過程和副產物，其中選擇可以理解為同時或相繼在多個生物學組織水平上進行操作（Damuth等，1988; Lean等，2016）。亦即，癌細胞可能具有適應性，並且它們也是組織其他水平的選擇性過程的進化副產物。癌細胞似乎會選擇或劫持生物的適應性特徵。在某些或某些癌細胞中，通常在發育或傷口癒合的早期階段通常具有適應性功能的信號通路被激活，從而轉變為轉移。這是跨層次選擇性副產物的經典示例（Okasha 2005，2006）。組成部分可以採用在多細胞生物的組織中在一個層面上有利的性狀。侵襲性癌細胞獲得的某些能力（侵襲和轉移能力）實際上是由於表型從上皮型向間充質型細胞的變化，喪失粘附特性使此類細胞能夠侵襲淋巴和血液系統。Lean和Plutynski（2016）認為癌症可能在某種程度上與以Damuth和Heisler（1988）為特徵的多細胞性出現方式平行，在疾病出現過程中從單個細胞之間的簡單選擇過程轉變為多種細胞。多級選擇過程（MLS1至MLS2）的過程。批評者認為，轉移過程僅弱模擬MLS2（Germain等人2017）。

可以肯定的是，整個生物體的進化與腫瘤中癌細胞的進化種群之間既有類比也有歧義（Germain 2012）。但是，將癌症視為一個動態的，進化的過程，在癌症治療以及預防中具有巨大的應用潛力。例如，有人建議我們可能會給年輕女孩以類似於懷孕的方式重塑乳房的藥物或營養補充劑，以防止乳腺癌的發生（Katz等人，2015年）。其他人則建議對多藥耐藥性的演變進行建模可能有助於預防癌症死亡的主要原因之一。藥物在不同病人中可能或多或少地有效，並且隨著時間的流逝失去其有效性。關於癌症的進化觀點可能會揭示出耐藥性是如何產生的。

癌症可能是免疫反應和組織完整性相關的機制崩潰的副產物

對癌症的副產品的第三種解釋是，癌症是一種衰老疾病，也就是說，隨著年齡的增長，癌症的發病率會大大增加，這可能部分是由於與免疫反應和組織完整性相關的機制崩潰的副產物。這項主張提出了一些更廣泛的問題，這些問題涉及我們如何評估功能和功能障礙，或者我們如何在不同的時間和空間尺度上評估功能，以及我們如何理解免疫系統的作用以及生物體作為個體的完整性。的確，所有關於癌症的進化論和副產物解釋都提出了關於假設檢驗的哲學問題，以及個人和團體層面以及整個人生歷程中「功能」和「個體性」的定義。

關於癌症的進化論，例如，癌細胞在某種意義上具有高度適應性（Hausman 2011; Germain 2012; Godfrey-Smith 2009）。奧古斯特·韋斯曼（August Weisman）最初提出的一種相對有爭議的衰老觀點是，衰老具有進化優勢—有效地為年輕人掃清了道路。如果確實癌症是衰老的必要副產物，而選擇衰老是出於某種原因，那麼從一種觀點來看，癌症可能被認為是適應性的。這種觀點引起了關於證據和適應主義者的解釋的各種問題（見SEP關於「適應」的條目）。他們還提出了關於小組選擇水平與個人選擇水平假設的優缺點的問題。此外，免疫系統在預防中（以及在某些情況下反而在某些情況下促進癌症的雙重作用）的雙重作用提出了有關生物學個體性質的有趣問題，以及我們如何定義「免疫力」，即免疫系統在確定生物體邊界方面的作用。。

何時以及什麼是「致癌性」的決定具有重要的公共衛生意義

有關癌症的生物醫學和公共衛生研究與關於價值觀在科學中的適當作用的辯論有多種交叉方式。首先，流行病學和毒理學研究被用於支持監管政策和有毒侵權法。關於何時以及什麼是「致癌性」的決定具有重要的公共衛生意義，因此就證據，價值風險和預防措施提出了各種哲學問題（Mayo等，1994；Cranor 1993，2006，2011，2018）。

此類主張的證據通常是間接的，不確定性很高。在致癌性測試中，可以選擇重要程度，甚至可以進行最佳的流行病學研究或毒理學研究，例如，最多可以使人們對健康風險有較高的聲稱。在這種情況下，存在「歸納風險」，即在高估或低估實際癌症風險時出現錯誤的風險，因此存在發揮作用的空間。幾位科學哲學家在何時何地價值應該在這種情況下發揮作用，以及哪些價值，尤其是可能對政策或法律具有重要意義的預防性判斷上，進行了權衡。

可以想像，在流行病學家、公共衛生科學家、法學學者之間也存在著實質性的辯論歷史，圍繞著什麼時候我們有充分的理由聲稱X或Y具有致癌性，或者什麼才是「好」或「不好」？證據可以追溯到Doll和Hill及其批評者之間關於吸煙與肺癌之間因果關係的爭論（Hill，1965年）。

其次，許多基礎癌症研究（例如，疾病的細胞和分子基礎研究）得到聯邦資金的支持，聯邦資金經常分配給這些項目，以期希望這些研究（最終）能夠帶來更好的結果。然而，從各方面來看，之間的關係是極其間接的，並且受科學本身價值之外的許多因素影響。因此，尚不清楚是否應該以及如何根據其導致更好的健康結果來評估「基礎」癌症科學。但是，這很難避免，特別是當如此多的生命取決於研究計劃的預期成果時。

癌症藥物，醫療設備和更廣泛的癌症研究是經濟的主要驅動力。示意圖／Pixabay
癌症藥物，醫療設備和更廣泛的癌症研究是經濟的主要驅動力

癌症的研究本身就是一件大事，這使整個事情變得複雜。實際上，有些人將癌症研究和醫學與「醫療工業綜合體」進行了比較。癌症藥物，醫療設備和更廣泛的癌症研究是經濟的主要驅動力。一方面，鑑於癌症造成的生命損失，人們可以辯稱，用於癌症護理和研究的時間和精力與威脅成正比。Löwy（1996）在她的長凳和床頭之間將其描述為情況的「白色」（樂觀）解讀。但是，可以說，許多其他疾病，往往是在世界「發展中」地區更為普遍的那些疾病，會導致更廣泛的生命損失。正如Reiss and Kitcher（2009）和Reiss（2009）所說，從「 Millian」的角度來看，我們應該將資源投入到那些造成最大生命損失的疾病上，因此，至少從嚴格地最大化從功利主義的角度來看，這些疾病對我們的投資有更大的要求。至少在過去25年左右的時間裡，用於癌症研究的巨額資金幾乎沒有改變死亡率。
這導致了羅威（Löwy）對這個問題的悲觀回答。根據一種思路，癌症在生物醫學研究中的中心地位是多種歷史、經濟、制度和社會力量共同作用的產物，其中一些力量是永存的（Proctor 1995； Fujimura 1996； Clarke＆Fujimura 2014）。自從尼克森（Nixon）在1971年呼籲對癌症進行「戰爭」以來，廣告宣傳對癌症治療或預防的意義就被用於支持遺傳學，基因組學以及細胞和分子生物學的許多基礎研究，從而促進了對生物技術的投資。一些人認為，這導致對癌症作為一種疾病的過度或不成比例的恐懼，過度焦慮，甚至可能不必要地使用醫學篩查和測試（Aronowitz 2007，2009，2015）。藤村1996; 克拉克和藤村（2014）。

另一方面，癌症研究已導致科學和醫學領域的重大創新，其影響遠大於癌症本身。而且，特別是在美國，例如，FDA關於藥物批准的臨床試驗的設計和進行的研究法規可能部分地減緩了研究並導致了高昂的成本。有人認為，我們應該取消對這類藥物的檢測的限制，以使可能受益很少的新型和更「精確」（或標靶）藥物成為可能。當然，這些問題與臨床研究人員和醫學哲學家之間圍繞著何時，是否我們有足夠的證據斷言這種干預方式有效的證據有關。此類辯論在某種程度上，受大型臨床試驗的經濟成本影響。

在精確醫學上的投資如何產生預期的收益？

美國國立癌症研究所（NCI）的前所長哈樂德•瓦爾姆斯博士（Dr.HaroldVarmus）也提倡創新思維的重要性，雖然是出自於研究經費預算的原因。最近，瓦爾姆斯在給NCI全體職員的辭呈中引用了原子核物理之父歐尼斯特•盧瑟福（ErnestRutherford）的話：「我們巳經快沒錢了，是時候開始重新做些思考了。」這類問題尤其令人困擾的領域是「精準」醫學。奧巴馬的《再投資法案》預算了癌症基因組學的重要組成部分，其思想是，對癌症的分子和基因組特徵進行更細粒度的分析將有助於更有效地預測和控制癌症風險，在更早的階段就可以檢測出癌症，並且花費更少。虛弱，更有針對性的治療。借助更好的技術和更精細的風險信息，醫學實踐已從疾病的診斷（和治療），轉向對疾病風險的持續監視和乾預，以及更高的過度診斷和過度治療（針對疾病的診斷和治療）一種可能在病人一生中從未發生過的原疾病狀態（Welch等，2011； Esserman等，2014）。此外，一些人對精確腫瘤學提出的關注是，它的成功率不及希望或宣傳的結果（Prasad＆Gale，2016； Prasad，等，2016）。這種懷疑應引起真正的關注，尤其是考慮到病人和家庭寄希望於此類治療的前景，以及癌症治療和精確醫學研究的總體成本。

總而言之，當前癌症研究，篩查和治療的實踐提出了許多問題：我們應如何在癌症研究中分配研究經費？在精確醫學上的投資如何產生預期的收益？什麼時候對疾病風險（而不是疾病本身）進行過度的醫療干預？談論有效的醫療干預到底意味著什麼？過度診斷和過度治療是否會造成嚴重危害，還是僅僅是其他有效策略的不可避免的副產品—治療疾病風險？臨床醫生應該如何就針對病人的新型針對性干預措施的風險和利益進行交流，尤其是在存在利益和傷害的灰色地帶的情況下？標準治療是否（經常）花費過多且獲得癌症治療的機會不公平？

以生物醫學科學的概念和方法進行嚴格檢查至關重要

癌症研究，尤其是對精確醫學的希望和炒作，提供了一個聚焦的視角，通過它可以考慮對生物醫學科學的概念和方法進行嚴格檢查至關重要的問題。就是說，癌症和癌症的科學研究表明了疾病分類，疾病與健康之間的模糊邊界，遺傳本質論的問題，永遠存在的參考分類問題和有希望的解決方案以及不確定性的具體方法等面臨的挑戰。生物醫學中的證據影響著公共衛生領域的司法公正。此外，它還提供了一個案例研究，說明了證據，疾病狀態以及價值和正義問題之間如何深層交織。（全文完）

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