醫療險住院日數 計頭不計尾 合理嗎？

醫療險的理賠幾乎都跟住院天數有關，但診斷證明書若只寫×日住院×日出院，沒有寫明住院天數，就可能產生對住院日數計算的保險爭議。

汐止呂小姐遇到的問題：

我是公務人員在稅捐機關上班，今年一月參加公司安排的免費健康檢查，沒想到卻發現罹患大腸癌，因為已經有轉移現象，手術切除後就展開一連串的化學治療。每次化療後身體都非常虛弱，所以化療時醫院都安排我住院。

我有兩張癌症險保單，雖然化療還沒結束，但業務員表示要先幫我提出申請。結果其中一家K公司在住院日數的計算上，每次都比另一家公司少算一天，從我開刀住院到十一次化療住院總共少賠了十二天。K公司理賠人員表示，每家公司的做法不一定相同，他們是比照醫院採住院日計入，出院日不計入的常規。明明都是都是癌症保險，為什麼會有不同的理賠標準呢？

本中心顧問協助：

不論是住院醫療保險或癌症保險，依被保險人住院天數核付的「住院醫療保險金」都是最主要的理賠項目，而且還有些給付項目（譬如「出院療養保險金」）是直接以當次住院日數為計算標準。因此，住院日數是醫療險理賠很重要的依據。

診斷證明書 都會寫明共住院幾天？

一般如果診斷證明書清楚寫上「…幾月幾日住院、幾月幾日出院，共住院幾天」，保險公司通常就依診斷書上記載的天數核算理賠；但是如果醫師僅寫上「…幾月幾日住院、幾月幾日出院…」沒有註明住院天數時，就可能引發住院日數計算的爭議。

健保病房費採「算進不算出」

由於醫療險保單條款僅註明依「實際住院日數」支付醫療保險金，並沒有詳細規範住院天數該如何計算，加上多數醫院在核算病房費時，多跟健保保險病房費的計算一樣，採「算進不算出」方式，也就是住院之日，不論何時進院，都以一天論，出院之日，不論何時出院，都不予計算。

因此，在保險理賠對住院日數的計算上，就出現了有的公司跟醫院一樣採「算頭不算尾」的方式；但也有公司採住院、出院兩天頭尾都算的方式。

新條款多已註明 含住、出院兩日

不過，近年來在市場競爭日趨激烈、保戶權益日漸高漲之下，許多公司對於住院日數的計算，都已改採對保戶比較有利「頭尾都算」的方式。而且，為了杜絕類似的理賠糾紛，許多新推出的防癌險保單條款，也都加上「本契約所稱實際住院日數，係指被保險人因癌症住院診療的日數（含住院及出院當日）」。也就是說，新的癌症險保單已在契約條款載明，住院日數是包括住院日與出院日，不但算頭也要算尾。

K公司理賠標準有兩套

本案經中心顧問進一步了解，發現K公司新推出的商品，已經加註「含住院及出院當日」的文字，再進一步與理賠人員溝通，發現K公司的理賠卻是兩套標準。也就是說，如果保單條款有規定就採頭尾都算，若是沒有規範的早期保單就採計頭不計尾。

理賠人員還說呂小姐的保單是早期投保的，因為當時條款並沒有規範，所以依該公司的理賠標準，就是該採計頭不計尾方式。

呂小姐獲補發十二天日額給付

對於K公司理賠人員的說法，中心顧問不表認同，認為一來既然條款對住院日數計算沒有規範，就該採有利保戶的解釋，這是保險法明文的規定，二來既然新商品條款已規定住院日數計算要含住院及出院當日，依保險實務從新從優的原則對舊保戶也應一體適用。

中心顧問後來找上K公司理賠高層主管溝通，並表達看法與意見，獲得K公司的認同。最後K公司同意改採頭尾都算的方式，對於呂小姐已申請的十二次住院都補發一天的住院保險金。呂小姐投保的防癌險日額是三千元，因此共獲得補給三萬六千元的住院醫療保險金。而且，K公司也同意對於呂小姐往後的理賠標準，都改採這樣的方式。

～精彩全文與圖表詳見7月號（271期）現代保險健康+理財雜誌http://www.rmim.com.tw，請至各大連鎖書店購買，或訂閱現代保險健康+理財雜誌～