醫療險實支實付上路 兩種理賠申請看分明

卡優新聞網

國內實支實付醫療險今(2024)年7月起實施新制度，調整回歸「損害填補原則」，僅接受正本理賠，而相關配套措施也從10月起上路。在只有一張正本的情形下，首家受理理賠的保險公司，須幫保戶開立醫療費用收據「正本留存證明書」或是「差額證明書」，讓保戶可向另一家保險公司申請理賠。

為讓實支實付醫療險回歸「損害填補原則」，金管會明定保戶在同一保險事件的理賠金額，不能超過實際負擔醫療費用。但因為新制不溯及既往，所以金管會給予3個月緩衝期，從10月起進行調整。至於過去也被提及的「損害分攤機制」，金管會指出，尚處於保險業者討論階段，後續定案再對外說明。

金管會表示，新制的因應配套措施，主要是實支實付醫療險須檢附一張正本，若有以下兩種情境，提供保險公司處理的方法。第一種為若保戶受傷住院，但同時投保「住院醫療」和「意外傷害」各一張的實支實付保單，因為性質不同，保戶若先向甲保險公司申請住院醫療實支理賠，而甲公司將提供「正本留存證明書」和收據影本給保戶，讓保戶後續向承保意外傷害實支險的乙公司申請理賠。

第二種是保戶買了兩張住院醫療險，依損害填補原則，首家受理理賠的保險公司，會在限額以內的部分進行理賠，同時開立一張差額理賠的證明，保戶可持證明再去第二家公司申請，但理賠總額以實際醫療費用支出為限。

金管會舉例說明，實際醫療費用為30萬元，若保戶分別向兩家保險公司投保實支實付險的保額上限各為20萬元，在過去舊制時，兩家保險公司合計賠付40萬元；但從今年7月後，向第一家保險公司申請20萬元理賠後，保戶只能依據醫療費用最大金額的上限內，再向第二家申請10萬元，最多理賠金額就是30萬元。

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