醫療險理賠納入「門診治療」：醫療資源浪費解方或加重保戶負擔？

Gia 劉家瑜

2023年10月13日上午3:41

健保署與金管會努力為癌友解決「不住院不賠」的問題，爭取保險業者藉由調整保單費率，將「門診治療」納入醫療險的理賠範圍內，並鼓勵業者推出「弱體保單」，讓早期罹患癌症的患者也買得到醫療險。

隨著醫療科技進步，口服標靶、門診化療的癌症治療不再需要住院，然而現行醫療險多以住院為給付條件，癌症患者不得不自費申請「兩天一夜」的短期住院，以符合醫療險給付的條件。健保署為了防止醫療資源的浪費，下令嚴查禁止，卻引發社會批評聲浪。

健保署轉向金管會保險局求助，爭取保險業者藉由調整保單費率，將「門診治療」納入醫療險理賠內，並透過新的保險產品設計和降低理賠行政成本，以減輕健保的財政壓力。

健保署長石崇良指出，全民健康保險自1995年開辦後，累積28年台灣所有納保民眾的就醫資料，是全國最大的個人醫療資料庫，透過此類大數據可提供業者計算出自費市場有多大，規劃出能夠「補位健保」的新保單。

這保單最好是要有規劃性，不然全是昂貴的醫療險，也要有一些外溢保單，譬如做好預防保健、自我體重控制等，那在保費上也能有一些優惠，讓民眾買保單時不是只為了後面重病，前面也有誘因。

另外，隨著癌症篩檢技術進步，有些人發現時還算相當早期，出險風險跟一般人有時不會差別太大，透過健保資料庫推估哪些癌症級別推出「弱體保單」，不要變成一定拒保，這是健保署與金管會的共識。

保險局也回應，目前已轉達壽險公會，並要求公會評估可行性，甚至已有住院醫療險的保戶，也可能藉由原保單加上批註條款或附加條款的方式，將「門診治療」納入醫療險理賠範圍。

但天下沒有白吃的午餐，如果醫療險納入門診理賠，費率疊加上去後，意味著保費更貴。近幾個月的實支實付醫療險掀起一波改版潮、停售潮，民眾不僅選擇變少，保險費用也增加，讓最需要藉由保險來轉移風險的經濟弱勢族群，更難以負擔。

某家壽險在停售「實支實付」商品後指出，醫療科技的進步，新式的醫療方式往往更為有效，也可降低身體的不適感，而民眾愈趨重視自身健康及生活品質，進而會透過商業保險來支應高昂的醫療費用。

該壽險業者坦言，健保制度的改變以及物價上漲，使得民眾醫療時須自費的情況及金額增加，這些現象使得保險業需重新思考實支實付這類型商品的策略。在考量自身的風險承受度下決定停售，後續商品開發需要謹慎評估。

保險局長施瓊華則認為，住院醫療險為普遍性保障，並非單獨針對癌症治療的保險，目前市面上保險種類多元，因應新興風險，民眾可定期評估、檢視是否需要強化自身保險保障。

目前罹患過癌症的民眾，只要體況符合條件，可投保小額終老壽險（額度上限 30 萬）。然而，癌症病人最關心的健康保險，市面上只有一款台壽專供特定癌症病人投保的「住院醫療終身險」。細看該保險商品條款，只有 13 種原位癌友可以投保。

13 種原位癌

雖給付項目不限癌症住院治療，其他疾病、意外傷害，經醫師診斷必須住院診療或門診手術也在內，但健保日間住院、日間留院約定不賠。

(以投保最高日額 1,000 為例)

此保單以癌症病人為保險對象，健康的保戶不能投保，屬於「危險已發生」保單。保費費用必高於健康保戶，給付項目和金額也顯著低於健康保戶。

另外，罹癌後除了需要癌症相關治療外，還可能面臨其他例如長期的疾病無法工作，甚至需要看護等需求。因此，經濟的補償的重要性可能遠遠高過單純的醫療支出。

雖然保險公司推出專為癌症患者而設計的「弱體保單」值得讚許，但病患是否為真的需要該項保障仍需仔細評估。當然，趁健康時候規劃好「罹癌即給付」的癌症險商品，以及重大傷病險、醫療險，恐怕才是最明智的選擇。

核稿編輯：湯皓茹

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