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醫療險「住院、動刀」不一定理賠！釐清這要點才是關鍵
【早安健康／吳鴻麟（捷安達國際保險經紀人公司董事長）】壯年期保險規畫常見問題
Q. 投保醫療險，住院開刀就會理賠？
全民健保自付額提高，加上醫療費用日益增加，不少民眾擔心未來醫療費用將只漲不跌，紛紛加保醫療險。但是，醫療險並不是買愈多愈好，但要如何規畫能不須砸大錢也能享受到好的醫療品質？
先來看一則真實案例：小陳是心血管疾病高危險群患者，長期在住家附近的A 醫院進行各項病理檢查及治療，A 醫院對小陳的病情症狀較了解且有詳細病歷紀錄。投保三年後，小陳因咳嗽、鼻塞、頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉等症狀至A 醫院就診，醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎，需要立即入院治療，並要求小陳停止進食，僅以點滴補充養分。
小陳住院約一星期後出院，並向保險公司請求理賠，卻遭保險公司以小陳病況無須住院為由拒絕。保險公司依據A 醫院開立的診斷證明書、出院病歷摘要及護理紀錄等資料，認為小陳住院期間只有服用藥物治療、記錄呼吸狀況及觀察，並沒有其他積極性的治療行為，而且小陳入住單人病房，生活均可自理，沒有持續住院的必要。
此一爭議，最後由財團法人金融消費評議中心評議委員會（以下簡稱「金融消費評議中心」）裁定：認為小陳住院期間僅進行口服用藥，並無其他積極性治療，檢查結果也無重大異常，可以門診追蹤治療方式即可，並無住院治療之必要，保險公司不必理賠。（詳參閱財團法人金融消費評議中心2015 年評字第001191 號評議書）
這個案例說明：醫療險的理賠認定是以有「積極治療」事實為依據，即使買了好幾張的醫療險保單，也可能因為保險公司認定非屬必要之住院，而通通不予理賠。
醫療險怎麼賠？有住院、動刀不一定理賠
根據統計，台灣民眾醫療支出愈來愈大，總支出從1995 年的3,821 億元激增至2013 年的9,627 億元，平均每人的醫療支出也從1 萬7,971 元增加至4 萬1,242 元，呈現倍數成長，若以2015 年每人平均餘命已超過80歲，及每人平均每年醫療保健支出達4 萬餘元來估算，每人一生至少會花掉近330 萬元的醫療費用。
醫界推估，2015 年總醫療支出已達1 兆1 千億元，扣除健保給付6 千億元，等於民眾自費醫療近5 千億元；雖然台灣有健全的健保制度，然而，仍無法弭平醫療費用之缺口，自行投保醫療險就成為分攤風險的方法之一。
有些人自認買齊了所有醫療險，就有了萬全保障，即使住院也不須擔憂醫療費用問題，反正保險公司「都會理賠」，事實上，如果沒搞清楚自己買了哪些健康險，對於理賠限制也模模糊糊，往往花了大錢卻得不到保障，這樣的案例屢見不鮮。
你搞清楚自己買了哪些健康險嗎？理賠限制模模糊糊？下一頁觀念先釐清，才能確保自己買到的是超值醫療險！
保險公司定義的廣義健康險，可以分為以下4 類：
住院醫療險：
保障範圍最大，只要因疾病或傷害住院治療或手術，即可依投保約定的規定申請保險金。依給付方式不同而分為實支實付型及日額給付型。
重大疾病險：
被保險人罹患重大疾病時，由保險公司依約一次給付保險金。早期保障範圍只有7 項重大疾病，後來又擴大至20 種以上，又稱為特定傷病險。目前又有保險公司推出健保署核定的「重大傷病卡」為理賠給付依據的重大傷病保險，保障的範圍達22 大類、300 項以上疾病。
癌症險：
被保險人罹患癌症時，由保險公司依約給付一次罹癌保險金，及後續治療的住院、手術、化療及門診等保險金。
長期照顧險：
符合長期照顧狀態時，由保險公司提供看護、療養等保險金給付。又可分為長期看護險、類長期看護險及失能扶助險3 類，詳請參閱退休期（第159 頁）說明。
到底醫療險是不是買愈多愈好？要如何買超值的醫療險？醫療險的種類有哪些？醫療險又有哪些不賠的除外條款？要如何避免買到重複的醫療險？上述種種疑問，讀者應該要釐清之後，才不會買了醫療健康險無法理賠時才來後悔。
「保險規畫的最高指導原則，就是用最少的錢，達到最大的保障。」簡單說，定期險保費較終身型低許多，如果預算有限，買實支實付型定期住院醫療，較終身住院醫療能買到更高的保障內容。前者優點是初期保費相對便宜，可以滿足自己的保障需求，而且多數保單會保證續約，最高甚至可到80 歲以上；缺點是保戶若很長壽，到最高承保年齡後無法再續保，可能就會失去醫療保障。
不過，許多終身型的實支實付住院醫療險，保險公司也訂有最高給付上限，額度若是用完，也無法終身保障，且住院醫療費用採實支實付，也是只在投保限額內給付。
根據「金融消費評議中心」統計，人壽保險爭議類型中，理賠案件以「必要性醫療」為最大宗，這也是醫療險最容易出現爭議之處。醫療險並非包山包海，有些投保人以為只要就醫就可以獲得理賠，其實醫療險只保障投保後才發生的疾病，並且要辦理住院手續。醫療險的種類複雜繁多，理賠條件定義嚴謹，投保人如果在投保前不先問清楚保障內容，等到事故發生後才發現不賠，當然就會覺得花錢卻得不到保障。
有住院就有理賠？只要動刀就會理賠？下一頁解開兩大常見爭議點，一定要搞懂保險保障的範圍呀！
要如何購買醫療保單？首先，要先釐清「有住院就有理賠」的錯誤認知。一般業務員銷售保單時，為了讓消費者容易理解，總是單純以住院一天賠多少、手術一次最高賠多少等籠統數字來解釋保單內容，這是最常見的爭議源頭。
所謂的「醫療理賠」必須要有「醫療行為」，但每家保險公司對於「醫療行為」的認定不一，如上述小陳的案例就不賠，另一種最常被問到的案例是：住進安寧病房，沒有做積極性的治療，算不算理賠範圍？再者，許多如洗腎、糖尿病等慢性病患者長期在家休養，必要的看護費用，也會因所投保的保險公司而有不同算法。因此，買了足夠的醫療險，並不保證一切理賠都沒有問題。此外，包括療養院及養護中心，只有療養未做治療，通常也會排除在醫療險的保障範圍。
另一種常見爭議是，保戶以為「只要動刀就有理賠」。醫療險中的「門診手術理賠金」並非只要動刀就有理賠，例如整型美容手術就不在給付範圍，但若因乳癌造成乳房切除而必須進行的重建義乳手術，則不在「除外」範圍，還是可以獲得理賠。
本文摘自《一生平安的保險規畫（增訂版）：教你分齡買對保險，兼顧理財和保障》／吳鴻麟（捷安達國際保險經紀人公司董事長）／商業周刊
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