Yahoo奇摩新聞 金管會改革「實支實付醫療險」沒碰觸到問題核心 民眾要如何自保？
金管會保險局將改革「實支實付型住院醫療險」，引發保險業務員及民眾的反彈。（攝影／張瀞文）
前幾天，一則新聞指出，金管會保險局將針對「實支實付型住院醫療險」進行改革。而在新聞曝光之後，完全不意外地，立刻引發許多保險業務員及民眾的反彈，並且出現了所謂的「搶購潮」。
姑且不論保戶能否「順利搶買到保單（這是因為副本理賠保單，也還要經過保險公司的審核，且依目前規定，最多只能買3張）」。只是，外行的人永遠都只會「看熱鬧」而已。
事件的核心在於：本就該禁止「副本」理賠
因為，不論是金管會及參與意見者，實際上都未看到整件事件的「門道（核心）」，並不在於監理單位一直以來的「可以買幾張副本理賠的實支型保單」？而是「根本就應該禁止『副本』理賠」這件事。這樣的爭議未解，絕對是監理單位長期以來怠惰及不作為所致。
可以這麼說，只要市場允許「副本」也可以理賠，那麼就一定會出現「靠保單賺錢」的情形。實際以下表一及表二，分別在同一實際每次住院醫療費用支出（例如30萬元）之下，當保戶投保金額有差時，有沒有副本理賠的實際理賠情形。
表一、有「副本理賠」的結果。
以上表一為例，方案一的保戶，由於沒有「足額投保」。所以有15萬元的醫療開銷，要自行「買單」。至於方案C、D、E，保戶實際支出只有30萬元，卻可以分別從3張保單中，總共「賺到」各15、30及60萬元。這也是最為垢病的「用保險賺錢（違反保險「損害填補原則」）」的關鍵。
表二、只限「正本理賠」的結果。
但是假設全面禁絕「可副本」理賠，而全部採用「正本理賠」。除了方案F的保戶，因為沒有「足額投保」，還留有15萬元的費用不足缺口存在外，其餘不論保戶買了多少張保單，總理賠金額永遠就只等於實際醫療開支，不會有「用保險賺錢」的情形發生。
只有不肖保險業務員與醫院會反對「禁絕可副本理賠」
可以這麼說，會反對「禁絕可副本理賠」者，只可能有以下兩種：
其一是慫恿保戶「用極低保費，賺最多保險理賠金（特別是表一中的「方案E」」的不肖業務員。另一則是醫院，也包括一直以來極力希望透過「商保補健保」的衛福部官員。
理由很簡單，儘管由於健保虧損連連、縮減對醫院的每一點數給付，所以各大醫療院所莫不努力向病患推銷自費項目，並且藉用商業保險來進行理賠。
以上表一為例，在有副本理賠的前提下，大部分的保戶為了節省保費，最佳的買法通常會是A。但由於自費金額不便宜，較有財力一些的保戶，不會傾向只買A方案，而會買到C或D，或至少也要買個B方案。如此3張保單加起來，才夠支付平日一般的自費醫費用。
然而對於保險業務員及醫療院所來說，方案E是他們最樂意見到的。因為醫療院所高額自費可由保險公司轉價，保險業務員可以賺到更多的佣金（佣金是以保費一定比例計算，且一年一約的保單，佣金可以終身領取）。
且更重要的是：唯有「可副本理賠」的保單，保戶才可能有「總理賠金額/總繳保費」的槓桿效果。一旦「只限正本理賠」，非但不肖業務員少了能夠「勾引」保戶「買單賺錢」的誘因，連想要積極向病患推銷更高額自費醫療項目的醫療院所，也將欠缺任何「著力點」。
理由很簡單，保戶若答應支付更高的自費醫療費用，就得投保更高額的實支實付保單，保戶若不能「多賺錢」，誰還肯多買保單或保額，讓自己的保費支出增加？
只限正本理賠有３大助益
所以如若真能做到「不管保戶買幾張實支型住院醫療險，全都只限正本理賠」，對整個保險市場，還有更多正面的助益如下：
助益一、保險公司不用在核保時，非常傷腦筋地確認保戶，是否有「超額購買，卻未誠實告知」？也不用費心查閱投保人，過去到底有買幾張實支型住院醫療險、有沒有超過規定張數？
助益二、當各保險公司，不用超額精算「保戶用副本理賠保單『賺錢（從另一角度來說，就是保險公司理賠風險增加）』」之際，實支實付住院醫療險的保費，也能因此而降低。
助益三、由於每一筆保險理賠金，全都來自於一定的保費對價付出，保戶才會更精明地思考自己，該如何在「自費醫療風險」與「所能（或願意）負擔保費」之間，選擇一個最適當的平衡點？
買對保單有兩大解方
當然，也許有人會說：在目前各大醫療院所，都不斷推銷越來越貴的自費醫療項目之際，如果保戶所買的保單不夠多，如何能透過健康險，幫自己或家人轉移高額的醫療費用風險？
此一問題，其實更凸顯出民眾「買對保單」的重要性。若要解決以上的問題，其實可有以下兩大解方：
解方一，根本忽視「偶爾」超額，機率不高的醫療支出。由於一般民眾，不可能一年到頭多次住院，且每次住院都要花上數十萬元，或是上百萬元的醫療開銷，保戶為了偶發的高額醫療支出，而刻意投保高額的實支實付型住院醫療險，也可以說是一種資源（金錢）的錯置及浪費。
解方二，可以加買「高自負額」的保單。這個概念，就跟有自負額車險的概念一樣。一定醫療費用金額（能承受的風險損失）以下由保戶自行解決，超出能力負擔的金額，才由保險公司（保單）來提供保障。
自負額非常低的實支住院醫療險，無法移轉更高額的自費醫療開銷
但很可惜的是，儘管國內目前是有不少保險公司，推出「有自負額」的實支住院醫療險。但是自負額都非常低，根本無法讓保戶，順利移轉更高額的自費醫療開銷。
舉例來說，假設保險公司能推出自負額50或100萬元的保單，提供保戶萬一有單次住院，實際開銷超過50或100萬元的保障。如此才能真正解決廣大民眾「深受高額自費醫療費用風險」之苦的民眾。
首先，因為保戶最大的醫療風險，主要是來自於「超高額（超過其個人或家庭財務負擔）」的支出，而不是每次住院幾萬或十幾、二十萬元的開銷。
其次，由於這種保單實際理賠的機率不高，保戶也能用更便宜的保費，買到自己想要的保障。
最後總的來說，全面禁絕副本，而回歸「只限正本理賠」保單，才正是不偏向保險公司、保戶、業務員、醫療院所中的任何一方，沒有一方特別「得利」，也沒有一方特別「受害」的最佳解方。只不過這次，就要看監理單位在面對反對者之前，能不能「不畏抗爭而挺住」，並「堅持做對的事」了！
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