開錯刀事件！無論在醫院官位多大 醫：請遵守SOP

生活中心／林靜芬報導

高雄民生醫院發生重大醫療疏失竟然「送錯人、開錯刀」，整個過程中，從工友、護理師、手術室護理師、麻醉師和執刀醫師等5名經手人員、都沒發現送錯人，導致黃男被開胸做了引流手術。這起疏失，也讓各界反思，如何加強醫療系統的安全機制，避免類似的錯誤再次發生。有醫師提到，在醫療領域中，「起司理論」常被用來解釋一個系統，連續發生錯誤的事件。醫療人員如果少了「起司驚惕」，少了「落實理論」，最終目標，就是「給錯藥、打錯針、開錯刀」！

重症科醫師黃軒提到，這個理論將醫療系統比喻為，一堆疊在一起的起司片，每片起司上的洞代表系統中的潛在弱點或疏漏！要把這些洞線對齊時，才可能會發生嚴重的醫療差錯，例如病人被送錯地方或進行錯誤的手術。而這不是單一的錯誤導致悲劇，而是多個小錯誤的累積。因此，需要從多個層面進行改進，包括：

「起司理論」常被用來解釋一個系統，連續發生錯誤的事件。(圖／翻攝自黃軒臉書)

1. 加強病人身份驗證程序，確保每一步驗證，都不被忽略

禁用床號（因為床號，是常常會被更換的），應該以姓名、生日、身份字號、性別…一系列作驗證。

2. 提升溝通效率

交班落實，確保所有醫護人員都清楚病人目前狀況和需求。

3. 培訓醫護人員

不時的進修課程，培訓醫護人員，提高他們對於潛在錯誤的警覺性。

手術前可透過電腦系統、向病患本人或手圈、多重確認。(示意圖／翻攝自FREEPIK)

4. 建立雙重檢查系統

在手術前進行多次確認。可以用電腦系統確認、可以向病患手圈確認、可以向病人說明確認。(即便病人昏迷，電腦和手圈仍可協助辨別身分）。其實，醫院在運送病人去做任何治療，都必須要「身份辨識」、「核對」、「手術/治療方式及部位標記」、那些經手的5個人，都必須做到這些亥對程序。而院方，在整個醫院的「管理系統/流程」嚴格的管理，都是一一要把關的，無關你在醫院的官位大不大，一律都得遵從這些標準作業流程的。

原文出處：如何避免病人被「開錯刀」？醫師用「起司理論」解釋整個環節出錯

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