【陳順勝醫師專欄】巴比妥在台灣風華復現？非醫療用途偷用是膽大包天！

安眠鎮靜用藥發展史

巴比妥Barbital最早在1902年由德國化學家合成，1903年發表，1904年拜耳公司產品上市，1903年至1950年代中葉，巴比妥被廣用作安眠藥，廣用於所有精神或會發生痙攣的腦神經疾病，比過去普遍使用的溴化物強烈令人不快的味道要好得多，在當時相對地它的副作用少，治療劑量遠低於致死劑量，適合正規醫療使用。不過，長期使用巴比妥可能會引起藥物耐藥性，不得不加大用量來達到相同的藥效，因而有不少使用者因此過量用藥，並達到致命的劑量。

1952年開發出氯丙嗪chlorpromazine開始用來治療帶有幻覺或妄想的精神疾病，而不必要把病人安眠。而後在1960年開始臨床上使用系列的苯二氮平chlrodiazepoxide於各種精神官能症解除焦慮、緊張與強迫症狀，服藥期間病人可以保持清醒過正常生活。在同一時期系列抗憂鬱劑也開始逐一發展出來，選擇性用於治療憂鬱症。此後巴比妥在各種精神與神經疾病的地位逐一被取代，現在沒有人再用巴比妥治療失眠、焦慮、憂鬱症或精神疾病。目前幾乎僅限於神經科醫師用來治療某些頑性癲癇，或麻醉科短效用於誘導麻醉。

認識巴比妥與苯二氮平

巴比妥鹽依其作用時間可分為超短效、短效、中效與長效四類。短效的Secobarbital (Seconal)藥品膠囊外觀為紅色，故俗稱紅中；長效的Amobarbital膠囊為青色，所以俗稱為青發，而苯二氮平是白色藥丸而俗稱白板。超短效僅作用幾分鐘用於誘導麻醉，長效半衰期可達12-24小時用於治療癲癇，門診使用的巴比妥都屬於這種。服用巴比妥4-5天（半衰期的五倍時間）後血液濃度就達穩定狀態，就可以改每天一次，但已能作用一整天。

巴比妥進入血液50-60%會與蛋白質結合而失去其藥理作用，作用在腦部的是游離型的巴比妥，受個體白蛋白質的濃度而定，所以巴比妥的作用跟酒量一樣，具個體差異性，可以相差到四倍之多，表現在兒童當然劑量差異也存在。更重要的是巴比妥與苯二氮平鎮靜及酒精都有很強的加乘作用，服用時要小心，所以巴比妥與苯二氮平都須醫師診療後才能使用。若真的有人用來安靜兒童，真的是匪夷所思！

在醫療用途時，為了確保血中濃度達到治療效果，避免濃度過高導致嚴重的副作用，醫師會安排檢驗血中苯巴比妥濃度，控制在10-40 ug/mL，藥物濃度鑑定是醫療常規沒太打困難。但低於5-10 ug/mL要排除偽陽性可能，需近一步採用更精準的液相層析串聯質譜儀來檢驗毛髮，但毛髮或其他體液的檢測並非醫療常規檢查，常屬刑事鑑定，甚至於檢定出現在毛髮哪一段即可鑑定用藥的期間。但其準確度很重要的變相之一是如何正確萃取其中巴比妥的成分，否則機器再準也沒用。

巴比妥的急性作用

巴比妥酸鹽類屬中樞神經抑制劑，臨床上早期用於治療失眠、鎮靜、現在則使用於誘導麻醉及治療頑性癲癇等。巴比妥與鎮靜劑及酒精同屬安眠鎮靜類，如果您遇到一個人很像喝醉酒、嗜睡、意識障礙、口語不清、步履不穩、注意力不集中、記憶力和判斷力減退，或相反的多話、跨大、欣快感的發酒瘋，但您聞不到酒味，那就要懷疑使用巴比妥或高劑量的苯二氮平鎮靜劑。

巴比妥是早期開發用於治療焦慮、失眠之安眠鎮靜劑，因安全性較低，易產生生理依賴性，臨床上已較少使用，已被解除焦慮劑anxxiolytics苯二氮平取代。但巴比妥與苯二氮平服用過量都會造成嗜睡、意識不清、昏迷、眼球顫動、運動失調、低血壓、呼吸抑制等嚴重症狀，甚至致死！長期使用會產生耐受性、依賴性及出現整日嗜睡等症狀。

藥物成癮

藥物成癮性(drug addition)是指對藥物依賴，藥物成為生活的中心部分。 藥物成癮性 可引起耐藥性、心理依賴性、身體依賴性、與出現戒斷症狀，目前擴大定義範圍成為物質依賴性(substance dependence) 。耐藥性是指要達原來的藥效，劑量需逐漸增加得現象。心理依賴性則是指因為藥物是生活的重要部分而用藥，用藥使你感到愉快，你會覺 得難以停止用藥。身體依賴性是指身體習慣於藥物，以致於一旦停藥會出現身體上的脫癮症狀或戒斷症後。

目前醫學上把會成癮的藥物分為安眠鎮靜酒精類，如巴比妥類與苯二氮平類；麻醉藥品類narcotics，如鴉片類、嗎啡、海洛因、速賜康等；中樞神經興奮劑psychostimulants，如安非他命；迷幻藥類hallucinogens如大麻。這幾類藥物它們的作用、耐藥性、心理與身體依賴或戒斷症狀，同一種類大致相同，不同種類則完全不同。

巴比妥鎮靜劑與酒精類慢性依賴

巴比妥、鎮靜劑、與酒精每天繼續使用一個月就能開始出現耐藥性，而需加大劑量以求得到原來效果，不過一般不會超過四倍，接著劑量在增加就達危險之昏迷狀態，這是跟一般麻醉劑、精神興奮劑或迷幻藥不同的地方。要注意耐藥性出現時，心理依賴跟著來，如此形成惡性循環。當藥物使用後睡醒時，常不得不併用中樞興奮劑以保持清醒工作。這兩種藥物一起依賴很複雜難戒。

如果持續使用三個月以上，特別是自行使用藥物，當耐藥性不斷增加劑量，會開始出現心理依賴，沒有藥物時會出現焦慮、緊張、煩躁與失眠，對藥物有強烈的渴求，病人會誤以為疾病復發或惡化，而繼續對藥物之需求與加量。

如果繼續用藥快者數個月慢者數年，除了心理依賴，也會開始出現身體生理上的依賴，端視使用的劑量與體質時間長短不一，身體會出現全身肌肉緊張、不安、、躁動、手抖、講話有抖音、姿態性低血壓等，及其他因人而異的慮病症狀，停藥會出現戒斷症狀。

現在由於衛福部的藥物管制，很少遇到巴比妥與鎮靜劑成引導出現戒斷症狀。但以較頻繁的酒精為例，每天米酒一瓶相當90公克的酒精，七年後可以看見小腦與腦皮質的萎縮，突然停喝會出現戒斷症候群。停藥後24-48小時會出現一、兩次失去意識全身大痙攣之發作，而後在譫妄狀態，持續幾天，一定要送醫治療，通常會在三、五天內好轉，但不送醫有很高死亡的風險。

結語

巴比妥與苯二氮平都須經醫師診療才能使用的藥物，在於其腦中樞抑制作用、藥品的加成互動性、中毒致死性、與成癮性。非醫療用途非常危險，特別兒童與老人，其安全性備受注目，也難怪我說「巴比妥在台灣風華復現？」

在網路社群上，醫師同行慨嘆不能用藥的主犯尚未出現，先折損四、五名可以用藥的醫師。一位學生輩教授級醫師感嘆「如果是在美國到那些診所就診過被開立那些藥物的。以後長大學校考試沒有一百分，家屬是會集體求償，而且同時對診所跟對政府單位⋯⋯唉沒完沒了」。我安慰他們：只要遵守診療準則，即使適應症外的用藥，有足夠的實證，充分的告知，甚至於知情同意，何懼之有！

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