黃姓病患中風無法言語 住院治療因疏失「白挨刀」

高雄市 / 許富傑 王智萱 報導

高雄民生醫院開錯刀事件,白挨一刀的黃姓病患已經是名高齡患者,長期由高雄市社會局安置在護理之家,原先因為低血壓和痰很多住院治療,沒想到最後卻因為民生醫院病房護理師、開刀房護理師、一直到麻醉和主刀醫師,一連串的疏忽被送進開刀房,直到另一名負責送藥的病房護理師發現,黃姓病患怎麼不在病床上,一路找到開刀房,但已經來不及。

進入開刀房躺上手術床,不論病患是大病還是小痛,就是把生命交託給醫護人員,絲毫不能馬虎,黃姓病患是因為低血壓,呼吸困難還有痰很多,被送來民生醫院住院治療,但沒想到卻白白被多挨了一刀,被開錯刀的黃姓病患是名低收入戶,而且是長期被社會局,安置在這間護理之家中。

黃姓病患只有弟弟,社會局一直找不到人,開錯刀事件爆發後,11日下午高雄市衛生局官員,主動前往護理之家,了解黃姓病患平時狀況,更要進一部釐清民生醫院的醫療流程疏失,事實上每位病患開刀前,醫護人員有套全球一致的標準流程,從病房開始就是第一道關卡。

比對手圈資料,另外確認身分和開刀種類,更是重中之重,護理師:「在一般的SOP來講的話,我們都會先跟病人核對他的手圈,請病人自己回答說,您的姓名還有您的出生年月日,請問你叫什麼名字。」只要接觸病患就得先確認,就連進入手術室等候區,開刀房護理師:「我是開刀房的護理師,你好我是麻醉專科護理師,我現在跟你核對一下資料。」

由護理師先確認,才能推進開刀房躺上手術床,不過在正式麻醉前,護理師:「劃刀前我們會執行一個作業靜止期,叫TIMEOUT的動作,若遇到意識不清,沒有辦法回答的病人,我們會跟家屬,或是陪同者去做一個確認。」

就算黃姓病患無法說話,醫護人員也會比對有照片的證件,確認再確認最後才能劃刀,但沒想到這次,民生醫院五名醫護,從上到下全忽略了三大關卡,至少四次的關鍵確認,直到另一名餵藥的病房護理師驚覺,行動不便的黃姓病患怎麼不見蹤影,一路找到開刀房後已經來不及,黃姓病患已經動完手術。

一連串的大意和過失,真的是醫護人力不足還是整間醫院螺絲鬆了,不論什麼理由都無法解釋,民生醫院5名醫護輕忽病患安全的疏失。

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