【醫病平台】由醫師及病人回應

最近拜讀了金魚先生「期待和諧的醫病關係」一文，慷慨的分享了自身在美國就醫的溫馨經驗，同時也描述了最近接受大腸鏡檢查的不愉快經過，對於金先生以病人的角度，提醒醫師要能夠傾聽病人的話語，並期盼台灣能夠擁有和諧的醫病關係等等，深感受益良多。但就其中金先生提到4年前的就醫經驗，與今日的就醫經驗不同，以及在做大腸鏡前抗凝血劑需要停藥幾天的爭議，我想以一個醫師的角度來分享，希望金先生也能夠理解這箇中三昩。 記得剛升上主治醫師的時候，門診病人很少，所以對於每個病人我都能夠花很多時間詢問病史，並仔細的做身體評估。在這個菜鳥主治醫師時期，病人大多是急診轉介，很大一部份都是屬於急症，來得快，走得也快，所以常常我們第一次見面，也是最後一次見面。隨著照顧愈多的住院病人，就會開始累積需要固定門診、長期追蹤的病人，慢慢地給每個病人的時間，自然就越來越少，這時候我必須開始學習如何有效利用有限的時間，處理病人不勝枚舉的各種問題。無可避免的，舊病人因為已經看診一段時間，對於他們的了解比較多，撥給舊病人的時間自然就縮短了；反之，我把較多的時間留給了需要仔細詢問病史的新病人。 我相信金先生的主治醫師應該也是這樣做，所以4年前，主治醫師對於金先生這位初診病患詳細的問診，是一位專業且極為負責任的醫師作為。4年後的複診，金先生提到大便潛血陽性的檢查結果，對於一位直腸外科醫師來說，首先一定是安排大腸鏡檢查。因為金先生是屬於舊病人了，主治醫師才會直截了當說要進一步檢查，然後就繼續下一位病人的看診。站在病患的角度，都會希望醫師多花一些時間解釋病情，這是人之常情，但在台灣的醫療環境，特別是教學醫院，除了一般的門診之外，醫師還必須兼做教學、研究、檢查或手術，除此之外，還有住院病人需要巡視，等工作的份量及負荷常常是毫無間斷、馬不停蹄在醫院各個角落忙碌，無聲無息的被消化掉。這是台灣醫師的宿命，也是無法向病患的無奈。 對於一位大便潛血反應，做完大腸鏡檢查的病人來說，心中最迫切想得知的無非是檢查結果，究竟是癌症、單純的瘜肉，或是正常。就我身為一位消化內科醫師而言，除非有特殊狀況，否則通常不會在檢查後特別跟家屬或是病人解釋報告，因為長串的清單上等著做檢查的病人，實在沒有多餘的時間可以來做這項服務。 因而，看到金先生的主治醫師，還特別到恢復室告知檢查結果正常，我想在他內心一定有設想到病人最擔心的事，如果要病人等到一個禮拜後的門診才能夠得知檢查結果，都是七上八下的心情，每天食不下嚥。因此金先生的主治醫師才會在檢查後，特別抽空到恢復室告知檢查結果，但因為無數個大腸鏡還在後面等著他，所以才會在告知完結果後轉頭就走，無法好好跟病人解釋。 也許4年前，金先生在接受大腸鏡檢查時，當時大腸鏡的檢查量不多，所以主治醫師可以很從容地做完大腸鏡，然後解釋結果。但自從國民健康局強推免費大便篩檢後，全台灣大腸鏡的檢查量節節攀升，以我自己服務的醫院及科別來說，共有12位主治醫師要分配一個月大約460台的檢查量，平均每位病患等待接受檢查的天數是1至2星期左右，為了要消化這龐大的數量，我們都免不了要頻繁加班趕工。 這種「量」與「質」之間的取捨，因為醫院經營政策與病人個人的差異，恐怕很難讓每位病人滿意；但說實話，對於金先生需要等待3個半月的時間才能做到檢查的狀況，也著實是醫院應該檢討改善的地方。 至於大腸鏡檢查前的「須知」是否有必要如此洋洋灑灑？我想全台灣每一家醫院應該都是如此，理論上，應該要由詳細地檢查的醫師，所記載的內容解釋，但因為時間不允許，所以變通的作法，只好由醫院詳細地事先，把原本應該由醫師解釋的內容全部列在「須知」，如果病患有疑問的話，再個別詢問醫師。「須知」每一點都有它背後的用意，例如飲食禁忌，其實就是希望病人低渣飲食，讓清腸劑可以發揮最大效果。清晨4點起床喝瀉藥，最主要是希望病人在麻醉時是空腹的狀態，這是為了要確保病人安全，避免病人在做檢查的當下，因為嘔吐導致吸入性肺炎。至於抗凝血藥物，到底要停幾天，或是該不該停，則有比較大的討論空間。 服用抗凝血藥物的病人，其原因不一而足，有的病患是因為糖尿病，為了預防中風或是心肌梗塞；有些病患因為心律不整，要預防中風。還有部分病患是因為做完心導管置放血管支架，需要服用抗凝血藥物，防止血栓產生。根據2016歐洲內視鏡學會有關內視鏡檢查前，抗血小板藥物或是抗凝血藥（Xareito）的指引， 的確只要停兩天就可以了，不過這個藥物在2014年才開始在台灣使用，很多消化內科醫師對於這顆藥物的半衰期，以及使用適應症與併發症並不熟。金先生在做檢查之前諮詢，心臟科醫師的做法是謹慎且相當正確的。 也許在檢查前，跟護理人員說明心臟科醫師說只要停藥兩天即可，護理同仁就會將這個狀況記錄下來，並提醒檢查的醫師。若在檢查過程中，需要做侵入性的治療，比如瘜肉切除術，執行的醫師就會斟酌到底要不要切除。雖然這種抗凝血藥物的半衰期只有5-13小時，停藥兩天是否就能夠保證在瘜肉切除時，不會大量出血，其實沒有人可以保證，因為會因個人體質不同而造成差異性，所以停藥四天會比停藥兩天出血的機率來得小，但兩難的是又要考慮若停藥太久，可能會造成病人罹患中風的機會增加，在這其間拿捏的準則，除了醫師專業的判斷之外，更需要的是醫病之間充份的溝通。 身為一位消化內科醫師，從金先生分享的文章，我看到的其實是台灣醫療環境的無奈及金先生主治醫師的用心，然而因為醫療知識的不對等，身為病患的金先生無法理解主治醫師的作為，這其實是很令人感嘆的！從另一個角度想，醫師在卸下醫師袍後，也是會生老病死的普通人，說不定，這位醫師在那個當下，同時有很讓他煩心的事，當醫師表現失常時，或許我們也可以關心一下，輕聲的問道：醫師，你最近還好嗎？ 更多醫病平台精彩文章請至：【醫病平台專區】 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。 【醫病平台】 由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」，期待藉此促進醫病相互理解，降低醫病認知差距，減少誤解及糾紛，找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度，進而帶動改善醫療政策、環境及品質。歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿，請寄：DrPtPlatform@gmail.com，文章字數 1500-2000。 因篇幅有限，本報保留刪節權，一經採用，刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名（如欲以筆名發表，煩請註明筆名與真實姓名）、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址（包括里或村、鄰）、聯絡電話和電子信箱，以及銀行（註明分行）或郵局帳號，若要捐出稿費也請附上受款單位及帳號，也可直接贈與「醫病平台」。