由診斷書開立「小事」看社會價值觀的扭曲與邏輯錯亂

最近敏盛醫院副院長李威傑亂開診斷證明，涉嫌詐保6千萬，上了社會新聞。然而，我相信多數醫師碰到的卻是完全相反的問題：患者因為其保險需求，要求改診斷書內容。可分為兩大類。較常見的一類是指定要寫「挫傷」，已存在多年，姑且稱之為A類。A類患者保的是意外險，又可分為A1及A2，因其保險經紀人告訴他們要這樣寫才會給付，曾有扭傷患者也一定要我寫挫傷，即使解釋扭傷也是意外造成，也不肯接受，此為A1類。A2類則難以確定意外造成，可能不是，但為了獲得保險給付，也如此要求，而且常是第一次就診時沒說，想要開診斷書前才說她（他）之前有受傷。另一類則是最近才較常碰到，則是質疑診斷書寫得「太嚴重」，會影響其能投保的種類，姑且稱之為B類。B類通常是即將要投保意外險或希望未來可繼續獲得意外造成傷病的理賠，通常要求改成別的診斷且質疑診斷的正確性。最近碰到的兩例是 autistic spectrum disorder（自閉症類群障礙）及 lumbar invervetebral disc herniation with radiculopathy（腰椎間盤突出併神經根病變）。 A1類確實是意外造成，然而挫傷與扭傷是兩個不同的傷，醫師可代寫理由，說明其傷病情形確實可由意外造成以爭取給付。A2類則有詐保嫌疑，除非患者能提出具體證明，醫師無法替患者在爭取給付上幫忙。但是以B類兩例來說，「自閉症類群障礙」名字本身即顯示嚴重度有極大差異，不一定會較他人增加未來（意外）傷病的機率。而「腰椎間盤突出併神經根病變」，可以治到完全無症狀（雖然突出的椎間盤常無法完全回復，但無症狀即視為治癒）。未來仍可能由病史及比對過去及現在檢查紀錄，判斷此次再發「腰椎間盤突出併神經根病變」與意外事件之相關性（但如前述，有時難以判定）。無論如何，「腰椎間盤突出併神經根病變」的患者一樣可能發生其他意外造成的傷病，例如挫傷。準此，B類患者一樣可由醫師說明來爭取加入想要加入的保險種類及未來爭取給付。所以A1及B類患者應當請醫師幫忙向保險公司說明，爭論對象，都是保險公司，而非要求醫師改診斷證明。然而，不懂的是，當我或診所人員向此類患者建議，請他的保險經紀人打電話給我時，患者常不願這樣做。 雖然多數患者經解釋後都能接受，但仍有超出預期的患者一直要求改診斷證明。總合上述，我的感想及疑惑是： 1. 開立不實證明的醫師要負刑責，然而保險經紀人及超乎預期的多的患者認為，診斷證明所寫與實際病情不同只是小事一樁，認為醫師不近人情？ 2. 意外險如此受歡迎，應是保費較低，但低的原因不就是因意外發生的機率不高？一定要「賺回來」，是否與習慣了全民健保的保費與給付範圍、出險機率不成比例有關？ 3. B類患者好像認為醫師做診斷只是隨便看看、隨便說的。治療時，甚至治好了，都不懷疑醫師的診斷，等到與自己的利益衝突，就說這樣就可以診斷XXX了嗎？根據法官李英豪告台大醫師胡瑞恆的例子，就知道大多數人確實不了解醫師的診斷及治療邏輯，關於此事，這篇文章可以參考。 4. 柯文哲市長（他自承有自閉傾向）想改正「對的事情不能做，錯的事情天天做」，但做得跌跌撞撞，因不少人寧可選錯誤（改診斷書）但方便、短期有利的方法，而不願用正確（請醫師說明、自己也據理向保險公司力爭）的較麻煩、不一定成功，但長期有利的方法。 5. 現在大家在討論轉型正義、年金及醫療場所暴力，我認為健保壓榨醫界也該用轉型正義來矯正，而一定要醫師照患者指定方式開診斷書，也是一種非肢體的醫療場所暴力，兩者皆應受到關注與解決。 臺灣要迎頭趕上先進國家，就非要從平常的觀念及邏輯改起不可，否則徒具形式，像清朝的北洋艦隊，不堪一擊。「中學為體，西學為用」是行不通的，要學就要從根本精神學起，並落實於日常生活中。