一旦調高部分負擔 全民得一起埋單—談C肝給付政策（下）

在前文《陳副總統和陳院士有何差別？—談C肝給付政策（上）》裡討論以公務預算支應Ｃ肝新藥的論點，這裡且不談「公務預算+健保給付」這個組合的諸多配套，我們先談談近日醫藥界對媒體談論最多的方案「健保給付+部分負擔」這部分的問題。 雖然筆者也支持，應重新檢討藥品部分負擔政策，兼顧健保財務體系與民眾付費能力等，但適不適合針對單一的C肝新藥拉開上限，本文將就《健保法》及台灣社會家戶實際經濟狀況，進行討論。 首先，簡單說明一下健保總額與其他部門的意涵，健保每年以前一年經費為基礎，議定好一個成長率下，算出一個預算總經費(比喻為大總額)，這總經費下面劃為六個部門區塊(比喻為小總額)，分別為醫院、西醫基層（也就是西醫診所）、中醫、牙醫、洗腎與「其他部門」，其他部門一般以專款型態編列。各部門基本上不流通，因此用到「其他部門」的費用意味著不會加入各個小總額，以免C肝藥費使用過高時，影響到醫院與西醫基層小總額的利用與分配，這就是醫界可以有條件支持Ｃ肝新藥健保給付，卻堅持要在「其他部門」或加入部分負擔的原因！ 先釐清一下《健保法》中「部分負擔」的概念，「部分負擔」與「差額給付/負擔」雖然都是民眾自己付費，但其實並不相同。《健保法》中的「部分負擔」，原法規的用語是「自行負擔」費用，因為有比率與金額的規範，因此一直俗稱「部分負擔」，比較容易理解。 《健保法》中明文所提部分負擔的範圍包含門診、急診、住院、居家照護等，門診除基本定額外(如診所50元，醫學中心360元)，另外尚有門診復健費(含中醫傷科)與門診藥費，其中藥費為單次門診100元以下免部分負擔，101-1001元以單次藥費20%作為部分負擔，也就是藥費超過101元以上者，每次病人要付20-200元，無論單次藥費多高，超過1001元以1001元計算，部分負擔皆最高200元，另以行政命令優惠持有慢性病連續處方箋之病人、牙醫病人、論病例計酬之病人，免藥品部分負擔，母法亦另訂重大傷病者就醫，該類重大傷病均免部分負擔，生產與山地離島地區民眾亦免。 「差額給付/負擔」指的則是健保得給付某個醫療特材產品一個金額上限，民眾若要使用超出這個健保給付金額上限的產品，就要自行負擔健保給付與醫療院所售價間的差價。但目前「差額給付/負擔」僅限於醫療特材(如塗藥心臟支架、新型人工水晶體、陶瓷人工髖關節等等)，不及於藥品，若要及於藥品，則必然涉及修法。 關於，C肝新藥部分，所屬的是藥品「部分負擔」，並不是「差額給付/負擔」。 筆者雖不甚同意健保署對媒體表示「部分負擔」不涉及修法的意見，目前確實以行政命令規範門診藥品部分負擔費用，然事實是《健保法》母法，僅提到「門診費用」的自行負擔比率或定額，至於「門診費用」應包含哪些內涵與項目，法卻沒有明訂，因此是否能繼續以行政命令規範或行政裁量來改變門診藥品的部分負擔比率與金額，則不無疑慮，但這仍不影響藥品部分負擔的改變所帶來的問題。 過去雖然曾提及藥品「部分負擔」或「差額給付/負擔」的議題，卻也從未對單項藥品例外，筆者仍然要再請問陳副總統與林奏延部長：我們是否應該為了Ｃ肝新藥開這個「特例」？會不會反是個「惡例」？ 藥品部分負擔不是不能動，但卻牽一髮而動全身，涉及幾項難解議題，豈是政治而已。 藥品部分負擔調整是牽一髮、動全身。圖／網路資料，民報合成 第一、C肝新藥若提高部分負擔、2千多萬非C肝患者也要跟著提高 牽涉人數超過全部被保險人的九成以上，除了前述免部分負擔的對象外，事涉2000多萬個被保險人，如果只針對Ｃ肝病人開出「部分負擔」的特例，不是無知、就是自我感覺良好！ 一旦部分負擔增加，無論多少，是整體的病人都必須遵循著新的制度，等於2000多萬人通通要配合3萬多人，或是50-70萬人，一起提高部分負擔。先不提Ｃ肝病人是否全願意提高負擔（willing to pay）？又是否都有能力負擔（ability to pay）的問題仍尚待評估，光要全民得跟著上調或是只有Ｃ肝病人上調，其中存在社會成本與爭議，首要解決的就是公平性與正當性的問題。 第二、部分負擔若訂30% 、C肝患者每療程要自費7~12萬 連骨鬆等慢性病也要跟著多付錢 藥品部分負擔的調動，涉及的是單次門診負擔費用比率與費用及全年累計負擔上限等三項，目前藥品部分負擔僅規範單次費用負擔比率（20%）與單次負擔費用上下限（即前述每次門診藥費101-1001元以上，部份負擔20-200元）。 全年累計負擔總額上限，《健保法》僅規定住院部分，考量的是民眾的可負擔性、非僅政治而已。《健保法》於藥品並無設定全年累計負擔總額上限，僅以比率定之，若打破現行單次部分負擔上限200元、藥費1001元的規範，即使維持20％負擔比率，撇開別的病人，就單以Ｃ肝病人來說，一個療程最低25萬元計算，單次也要5萬以上的負擔費用，若以部分醫界提出50%或是藥物共擬會議「較有共識」的30%負擔率，就高達7.5至12.5萬，更別提萬一治療失敗或是必須合併其他藥品一起治療的Ｃ肝病人，或萬一拿不到所有C肝藥品都25萬這個健保價格，這些因素都會導致Ｃ肝病人的負擔更加重！ 難的是，調高藥品部分負擔這蝴蝶效應，不僅僅影響醫療的使用，還牽涉整體民眾的付費能力，即使仍免除百萬重大傷病之負擔，連帶影響更多更大的是95%非重大傷病病人，藥品除了也不見得便宜外，還可能是慢性病，要長期/多次吃，比如骨質疏鬆的藥、近年核准的黃斑部病變藥品，這些病人還可能是社會經濟多重弱勢或是年邁失能的長照對象，如何能在這波調整中平安的倖存下來？ 第三、家庭收支調查 家戶所得愈低、老人當家比率愈高、醫療自費占比也愈高 我國民眾的整體付費能力如何呢？從主計處與衛福部公佈的「103年家庭收支調查與國民醫療保健支出報告」顯示，我國家庭所得百分位三等分以下，即75%家戶（就是大多數的我們），家戶所得越低者，經濟戶長為65歲以上偏高（最低所得組甚至超過五成）、家庭就業人口數越少（即賺錢的人少）、可支配所得數也遠低於或近於全國平均值，最低一組20%家戶一年可支配所得，甚至只有31萬餘元，僅為全國平均值的三分之一；。最低所得家戶，儲蓄不僅為負，消費性支出更超過可支配所得，意思是「賺的遠遠不夠基本花費！」 在醫療消費支出上面，也出現越低所得者，所佔比例越高的情況，然而我國民眾在醫療保健支出的自費比例近年卻不斷呈現上升，103年雖較102年稍減，但已經接近35%，遠高於全民健保開辦之時。民眾得吃、得住、得活下去，撇開貧富差距的論述，我們以為付不起高貴醫藥品的是別人嗎？以為現代新窮人是別人嗎？很遺憾，正是我們，絕大多數的我們！有權力制定政策的人，是「我們」，還是「他們」呢？ 第四、合理的藥品部分負擔難訂 太高民眾付不起、太低對健保財務無濟於事 政府如何訂出合理的藥品部分負擔？部分負擔無論比率或是金額的訂定，不僅進退兩難，還可能政府自陷「囚犯困境」，或是走入「使用者付費」的悖論之中，弄不好，徒增風暴。因此即使要調整，也不可能瞬間大幅上調。 問題是，怎麼調呢？調多少才是對的？比率訂得太高或是單次/整體金額負擔太大，若不是經濟較差的病人貧病交迫的情況又起，就是健保變相補貼有錢的病人，這豈是健保開辦的初衷？最後變成相對比較沒錢的被保險人去贊助比較有錢的被保險人，因為只有有錢的才能付得起部分負擔的費用。比率訂得太低或單次/整體金額不高，則對健保的財務負擔降低或是總額的分配，並無太大意義，但卻因此必須面對全體病人都受到影響的衝擊！況對於Ｃ肝而言，驟漲做不到，微調又不濟事，貿然吹皺一池春水，徒增人民對政府的不信任！ 因此，再問陳健仁副總統與林奏延部長： 以國家的高度，我們能夠不先評估這四個方案的配套與優劣，乃至於提高藥品部分負擔的影響，也不管民眾吃不吃得起，就直接將這碟菜端上桌嗎？開「特例」往往是為了彌補制度的不足與疏漏，但此次若為了Ｃ肝開「特例」，會不會卻反創造更多的不足與疑慮？ 衛福部部長林奏延(右)、健保署長李伯璋（左）針對C肝納入健保給付，需要有更全面的思考。圖／《中央社》 C肝藥廠竟能給健保署2折「友情價」 國際抨擊定價過高不言而喻 筆者也認為進入二代健保，確實可以重新檢討藥品部分負擔政策，包含重大傷病在內是否都要完全免除、上限是否要調動，如何調動等等，這中間應該如何兼顧整體健保財務體系與民眾付費能力的可負擔性、民眾醫藥資源的可近性與給付的公平性和完整性，乃至於對醫藥產業的發展影響，絕對是個嚴肅而且不可能速成的議題！現在為了Ｃ肝，只想到藥品的部分負擔拉高就好，無疑是飲鴆止渴！ 病人在醫療體系裡，即使有權力，也向來無法擁有醫療的選擇能力，這無能為力當然也包含藥物在內的各項自費建議，想活命，傾家蕩產也得奮力一博，美國2015年更因為新藥過於昂貴，創下史上藥費新高！因此全球藥品的定價策略，不僅僅是產業經濟或是藥物經濟的議題，它更是健康權的關鍵議題之一。 近次藥物共擬會議中有委員就曾提及，某家藥廠竟能在林奏延部長拋出25萬元的目標價之後，頃刻便願以此不到原開價二折的「友情價」作為健保支付價，令人吃驚，這價格也遠遠低於該藥品目前的市場自費價，看來國際批評C肝藥價過高並非空穴來風，而此舉更加深筆者長期對某些新藥定價過於昂貴是否有罔顧病人權益的嚴重倫理疑慮。 以往包含筆者在內，我們總是堅定地認為，台灣新藥給付價格太低，導致新藥不願意進入台灣，阻礙台灣民眾對新藥的可近性，因「看得到卻吃不到」而斥責政府相關單位。雖說賠本的生意沒人做，然而此次Ｃ肝的藥廠開價、自費價與同意「部長價」間，不禁讓筆者筆墨之際忖度再三，這樣似隱含著暴利疑慮的價格策略，無論是民眾自費或是健保給付，都是無可承受之重，這挾持的是以人命作為賭注，難道符合製藥者的本質與本意嗎?我們長期對於健保署樽節藥價的批評，是不是錯了? 專欄、專文屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場 延伸閱讀： 《陳副總統和陳院士有何差別？—談C肝給付政策（上）》 《為什麼我們需要一個C肝治療的國家級政策》 《C肝根治了，還是要追蹤！全口服抗Ｃ肝用藥6大提醒》