【醫病平台】不施行心肺復甦術 (DNR) 的抉擇

C伯伯是一位79歲的退休農夫，患有帕金森氏症。這幾年狀況持續變差，造成行動、吃東西、記憶力等多方面的問題。這次因高燒持續五天，送來我們醫院急診，到醫院後他的意識狀況迅速變差，當天晚上便陷入昏迷。雖然他的血壓、呼吸以及心跳都還算穩定，但是考慮到C伯伯本身多項功能都已經因為帕金森氏症嚴重退化，以及他發燒、昏迷的意識狀況，隨時都可能惡化到需要轉入加護病房進行緊急處置。綜合考量下，假日值班醫師決定建議家屬考慮是否簽署「不施行心肺復甦術」(Do not Resuscitate, DNR) 的同意書。但是這個討論進行地並不順利，對於假日值班醫師而言，尚未與病患家屬建立長期醫病關係，這樣的討論非常困難。同樣地，對於家屬而言，在尚未消化家人病況快速惡化的情形，就要下重大的決定，更加地困難。 我是負責照顧C伯伯的實習醫學生，事後聽到這樣的狀況也覺得十分地困難，心中不禁有個疑問：「到底我們要如何告知病人家屬簽署不施行心肺復甦術同意書呢?」許多同學也對這個議題感到疑惑，因此我們在醫院例行的醫學人文討論上提出了這個疑問，在老師的帶領下，引發了熱烈討論，以下整理出幾個重點： 1.認識不施行心肺復甦術 不施行心肺復甦術(DNR)，對於醫療專業人員可能不陌生，但是對於病人或家屬通常十分陌生，很多的誤會或無效溝通，都是來自於不了解。尤其在緊急狀況下，悲痛的情緒，有限的時間，醫療環境的無形壓力，都會形成基本認識的阻礙。 在定義上，心肺復甦術是指對於臨終、瀕死或無生命徵象的病人，為挽救其生命，給予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。一般人聽到不施行心肺復甦術，常會認為這就是放棄任何治療，讓病人等死，事實上並非如此。適用不施行心肺復甦術的病人，必須由兩位醫師診斷為末期病人，確定他們的狀況已經不可治癒，且近期的病程到死亡已不可避免。也就是說，對於這類的病人，急救只是增加他們受苦的時間，因為他們身體本身的狀況不好。這裡的急救，已經不是我們想像中救起一個人後，他又可以健康地回到工作崗位；而是在救起他之後，各種可能感染接踵而至，同時疾病持續惡化，沒過多久又需要第二、第三次急救，而病人在這樣的痛苦中來回地掙扎，而這才是希望推動不施行心肺復甦術的原因。 另一個常見的誤解就是，簽署不施行心肺復甦術後並非沒辦法修改。其實在任何時間點，都可以選擇撤除不施行心肺復甦術的決定。因為隨著時間的進展，病人或是家屬可能會對當下的狀況有不同的想法，而有不同的選擇。 2.看待不施行心肺復甦術 當病人意識昏迷或無法清楚表達自己意願時，常需要親屬代為決定，例如C伯伯，這時候該如何看待不施行心肺復甦術極為重要。這邊可以使用臨床倫理四象限分析 (見下圖) 來幫助思考： 首先「醫療的適應性」，也就是目前病人的醫療問題與狀況，是否已到達末期且無法醫治，符合不施行心肺復甦術的標準；再來是「病人的偏好」，這點非常重要，家屬可以回想病人在之前是否有表達過治療偏好，若是病人之前並未表達過，家屬可以試想如果自己是病人，以這樣的情境，他會希望怎麼選擇。接著還需要考慮「生活品質」，以目前狀況，若是急救後可能的生活品質為何？是否不應期待要延續沒有品質的生命？最後是「其他脈絡情境」的特徵，例如是否有宗教的考量、家庭的經濟環境能否負擔等綜合性的考量。 3.告知不施行心肺復甦術 告知不施行心肺復甦術，讓病人願意簽署，從來都不是一件容易的事。以C伯伯的狀況來說，值班醫師尚未建立長期醫病關係，所以充分的自我介紹是非常必要，說明自己的身分與立場，並非之後長期負責照顧的主治醫師。但是以目前病人狀況而言，具有時間上的急迫性，所以值班醫師前來和家屬說明，解釋病人的狀況十分重要，同時也是家屬最想要知道的。雖然家屬在之前可能已稍了解病情，但是開始不施行心肺復甦術的說明前，再和家屬更新最新的狀況，有其必要性，同時也不會讓家屬措手不及，產生誤會與被醫療所遺棄的感受。 在說明完病人不好的預後與危險性後，可以先問問家屬：病人在還清醒或有辦法表達自己意願時，是否曾經有表達過若是在類似目前的狀況下，想要怎麼做？之後再進到不施行心肺復甦術的說明。這邊建議以病人為中心思考，提出這個提議的目的，絕不是為了減輕醫療負擔，而是希望能在有限的選擇下，讓病人能過得更好、更舒服；同時對於常見的誤解也需要說明，必要時可以分享過去病人的例子，讓家屬知道並非只有他們才會面對當下的內心糾結與抉擇，許多人也有如此的掙扎。但是需要讓家屬了解，我們和他們的目標是一致的，都是希望病人能夠更好。 更多醫病平台精彩文章請至：【醫病平台專區】 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。 【醫病平台】 由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」，期待藉此促進醫病相互理解，降低醫病認知差距，減少誤解及糾紛，找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度，進而帶動改善醫療政策、環境及品質。歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿，請寄：DrPtPlatform@gmail.com，文章字數 1500-2000。 因篇幅有限，本報保留刪節權，一經採用，刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名（如欲以筆名發表，煩請註明筆名與真實姓名）、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址（包括里或村、鄰）、聯絡電話和電子信箱，以及銀行（註明分行）或郵局帳號，若要捐出稿費也請附上受款單位及帳號，也可直接贈與「醫病平台」。