哇!油門收錯了 復航致命錯誤

行政院飛航安全調查委員會昨(二)日公布今年二月六日,復興航空GE二三五的飛航事故事實資料報告,飛安會執行長王興中表示,飛機CVR錄音中,正駕駛在飛機兩具發動機都沒有動力的情況下至失事前,曾連續喊了八次重新開車,但在撞擊環東大道上的計程車與護欄八秒鐘前,突然說出了「哇!油門收錯了」。 這次事故由交通部民航局、復興航空公司、法國失事調查局、ATR航空器製造公司、加拿大運輸安全委員會、發動機製造公司、美國運輸安全委員會、發動機螺旋槳控制設備製造公司等組成調查小組,針對飛航操作、航空氣適航、飛航服務/氣象、生還因素、飛航紀錄器進行調查。 根據飛安會事實調查報告顯示,二號發動機上安裝的自動順槳單元(AFU)中,扭力感測器接頭因接觸不良導致傳輸訊號異常,使得自動起飛動力控制系統(ATPCS)判斷二號發動機失效,自動將發動機關至順槳(有運轉但沒提供馬力,就像汽車打到空檔踩油門)減少飛機阻力;當時駕駛的動作則是將未異常引擎油門收回至關斷位置,使得兩具發動機都沒有動力,最終飛機墜毀於基隆河。 ATPCS最主要的功能就是在發動機扭力輸出小於十八點五%時,自動將該發動機順槳並增加正常發動機的扭力。對於失事原因是否可歸責於機械故障和人為疏失,王興中表示,事實資料階段飛安會不會分析任何原因;七月開始才進行分析作業,探究事故原因、研擬改善建議,預計明年四月發布最終調查報告。 報告中也顯示正駕駛廖建宗,在去年五月三十一日的五百型轉職六百型的模擬機測試中並未通過,雖然於去年七月一日補考過關,但當時未通過測試時考官的評語包含,緊急應變手冊程序不熟練、發動機熄火應變程序不夠熟練、單發動機進場重飛時,油門處理不夠到位、四百呎以下發動機火警處理未按程序、座艙管理跟飛行計畫要加強。復興航空總經理吳滬生表示,飛行測驗就像考駕照一樣,一次不過第二次還是可以再考,但最終每一個項目程序都要合乎規定,才會是合格的駕駛。 另外,對於AFU扭力感測器接觸不良導致傳輸訊號異常,這已經不是第一起事件,去年復興航空也能發生相同事件,且全球每年都發生十起以上。 民航局官員表示,那不是維修可以預防與解決的;吳滬生表示,故障部分有跟原廠提出看法與報告,原廠現在也跟飛安會進行討論,後續有處理方式復興航空一定會知道。