尿路結石手術與處置 保險理賠竟大不相同

尿路結石十分常見的泌尿道問題，根據統計，約有1成民眾受泌尿道結石所苦，且以男性多於女性。台北市立聯合醫院仁愛院區泌尿外科黃建榮醫師提醒，飲食過當、飲水不足、經常尿道發炎等都可能是造成泌尿道結石的原因，建議留心改善生活習慣，以避免受尿路結石問題所苦。

若確診為尿路結石問題，過往多半會運用傳統開刀的方式治療，但隨著醫療技術日新月異，目前則大多採取碎石術取代開刀取石，大幅減少術後照護的不便。然而，值得注意的是，在保險理賠上也會隨著「手術」與「治療處置」方式的差異而影響理賠結果，建議可提前向保險公司確認理賠標準與條款，以減少日後爭議。

泌尿道為什麼會結石

天氣炎熱、出汗多、喝水少、腹瀉，導致尿液減少或濃縮，而造成結石。

身體因素，經常性尿滯留、副甲狀腺功能亢進、經常性泌尿道發炎。

飲食過當，長期大量飲用乳類、高蛋白質、高鈣食物過量，或吃過多肉類、內臟、海鮮等。

藥物引起，利尿劑、阿斯匹靈、抗痛風藥物等，服用過多較易引發結石。

長期臥床的病患。

遺傳及家族性。

專家諮詢：台北市立聯合醫院仁愛院區泌尿外科 黃建榮醫師


以往結石多需透過傳統開刀的方式取出，現在多半只要透過體外震波碎石術即可治癒。然而這類屬於「治療處置」的治療方法，在保險理賠時常因認知不同而產生爭議，究竟手術與處置有何不同呢？ 

手術與處置，理賠大不同，你知道了嗎？（此圖由保險e聊站授權使用）

隨著醫療的進步，許多原本需要動「手術」的傳統醫療，可改採較新技術的「治療處置」，亦可達到相同效果。要注意的是，選擇治療處置，除了健保方面可能需要自費，保險亦可能無法全額理賠。


什麼是手術？
「手術」此一名詞，在多數的醫療險條款中，雖無明確定義，但能從條款的理賠條件瞭解，大致上可分為：
1.採手術列表（所列範圍內才得以理賠）
2.參照健保列表（全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術）等。


如何知道是手術還是處置呢？
當條款的手術認定，是參考健保局的分類時，可以到健保局的「醫療服務給付項目及支付標準查詢」查詢診療項目代碼，並對照「全民健康保險醫療費用支付標準」，即可瞭解是屬於手術或是處置。

根據2013年的健保支付標準內容，「治療處置」的項目編號是從47***~61***，「手術」的項目編號是62***~88***。舉例來說，「尿路結石體外震波碎石術」查詢診療項目代碼為50023B，可知是屬於「治療處置」行為。

是否能夠理賠治療處置，建議可向保險公司確認治療處置的理賠標準與條款為何，若無條款，則要注意是否有通融理賠的疑慮；若處置有住院，其醫藥費是能以實支實付的醫療險，在雜費限額內理賠的。

許多的理賠爭議，是基於保戶對於手術與治療處置的認知不同，診療項目若為某某術，一般人都會認為是「手術」的一種，但在健保局內，可能是歸屬於「治療處置」，因此，建議大家可以善用醫療服務查詢功能，對治療處置或手術會有更進一步的了解。


提醒大家，目前已有理賠治療處置的條款，建議可以列入考量；此外，醫療的進步使得有些手術或治療處置，只需門診而不用住院，選購時可注意門診醫療是否有理賠。

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